Какво представлява антифосфолипидният синдром, как се поставя диагнозата и как се държи под контрол
Антифосфолипиден синдром: какво е това, как да се диагностицира и как да се контролира
Антифосфолипидният синдром може да е причина за загуба на бременност. Жените с повтарящи се спонтанни аборти трябва да бъдат изследвани за антифосфолипидни антитела, за предпочитане между бременностите, тъй като бременността може да повлияе на резултатите от тестовете. Бременните жени с антифосфолипиден синдром трябва да получават антитромботична терапия за намаляване на усложненията. Ето какво е това, как да се диагностицира и как да се контролира тази аномалия на кръвта.
Антифосфолипиден синдром: какво е и как се проявява
Антифосфолипидният синдром е автоимунно състояние, което се проявява чрез появата на тромбоза (венозна, артериална и микроваскуларна) и/или усложнения по време на бременност, а при кръвните тестове - от постоянно присъствие на антифосфолипидни антитела в плазмата.
Антифосфолипидният синдром е известен също като синдром на Хюз.
Венозната тромбоза при пациенти с антифосфолипиден синдром се намира главно в дълбоките вени на долните крайници, но може да бъде засегнат всеки сегмент на венозната система, включително повърхностни, бъбречни, мезентериални, интракраниални вени и др.
Артериалната тромбоза се появява главно в мозъчните артерии, което води до преходна исхемия или инсулт. Миокардният инфаркт е по-рядко срещан, въпреки че съществува вероятност субклиничната миокардна исхемия да бъде недостатъчно диагностицирана. Въпреки че етиопатогенната връзка между антифосфолипидните антитела и тромбозата е ясна, антифосфолипидният синдром има само незначителен принос за заболеваемостта от венозна тромбоемболия и инсулт. Микроваскуларната тромбоза е по-рядка при антифосфолипиден синдром, но може да се прояви като катастрофален, потенциално фатален антифосфолипиден синдром. При този синдром има полиорганна недостатъчност, която засяга белите дробове, мозъка, бъбреците.
Как да открием антифосфолипиден синдром
В миналото антифосфолипидните антитела са били откривани или като лупус антикоагулант, или като антикардиолипинови антитела. Лупусният антикоагулант е in vitro явление, при което настъпва удължаване на времето на коагулация, зависимо от фосфолипидите, което не се причинява от специфичен инхибитор на коагулационния фактор. Счита се, че феноменът на лупус антикоагулант е резултат от анионни антифосфолипидни автоантитела, които пречат на теназните и протромбиназните комплекси, а тестването на антикардиолипинови антитела ще бъде алтернативен метод за откриване на тези хипотетични антитела. През 90-те години обаче стана ясно, че тези тестове не откриват анионни антифосфолипидни антитела, а фосфолипидни свързващи антипротеини. ELISA тестването на антикардиолипинови антитела открива антитела срещу β2-гликопротеин I (β2GPI), а антикоагулантният тест за лупус е чувствителен към антитела срещу β2GPI, но също и към антитела срещу протромбин.
Вторичен антифосфолипиден синдром
Антифосфолипидният синдром се нарича вторичен, ако е свързан с автоимунно заболяване, като системен лупус еритематозус или ревматоиден артрит.
В допълнение към тромбозата и заболеваемостта от бременност, антифосфолипидният синдром може да бъде свързан с други клинични прояви, въпреки че нито една не е специфична за този синдром: тромбоцитопения, валвулопатия, livedo reticularis/racemosa, нефропатия.
От патофизиологична гледна точка са предложени множество механизми за тромбоза при антифосфолипиден синдром, като повишена експресия на тъканния фактор в моноцити и ендотелни клетки, намеса на протеин С, инхибиране на фибринолиза и свързване на анексин V с фосфолипиди. Съвсем наскоро вниманието беше насочено към анти-β2GPI. Комплексите от 2GPI антитела се свързват с различни рецептори в различни клетки (ендотелни клетки, тромбоцити, моноцити, трофобласти) и могат да предизвикат възпалителни реакции.
При бременни жени усложненията, които възникват, могат да се дължат на тромбоза на плацентарното кръвообращение, въпреки че има и други възможни механизми, които могат да обяснят ранната тенденция към спонтанен аборт. Изглежда, че антифосфолипидните антитела имат директен ефект върху трофобластите, като данните показват активиране на комплемента при бременни жени със спонтанни аборти. Тези наблюдения могат да обяснят очевидната ефикасност на хепарина при тези бременни жени, тъй като той оказва благоприятно въздействие върху трофобластите in vitro и инхибира активирането на комплемента при експериментален антифосфолипиден синдром.
Лупусният антикоагулант е най-предсказуемият тест за тромбоза, наличието на IgG тип антикардиолипинови антитела или IgG тип анти-β2GPI при тези с положителен лупус антикоагулант, увеличаващ специфичността. Няма данни в подкрепа на тестването на IgM антитела при пациенти с тромбоза. Тестовете трябва да се повторят след 12-седмичен интервал, за да се демонстрира устойчивостта на антителата.
Диагностика на антифосфолипиден синдром
Диагнозата на антифосфолипидния синдром съгласно ревизираните критерии за класификация (Единадесети международен конгрес по aPL, Сидни, Австралия, 2004) и публикувана след международен консенсус през 2006 г., се основава на наличието на поне един клиничен критерий и лабораторен критерий, както в случаят с оригиналните критерии за класификация от Сапоро от 1998 г.
Преработените клинични критерии остават до голяма степен непроменени, а именно: една/повече тромбоза във всеки орган; една/повече смъртни случаи на морфологично нормален плод, след 10 гестационна седмица; едно/повече преждевременни раждания на нормален морфологичен плод преди 34 гестационна седмица; три/повече последователни аборта преди 10 гестационна седмица. В допълнение, преходната церебрална исхемия и инсулт са включени като форми на съдова тромбоза и също така се препоръчва едновременното съществуване на наследствени или придобити тромботични рискови фактори при пациенти с PHC (традиционни сърдечно-съдови рискови фактори) да бъде особено важно., наследствени тромбофилии, използване на орални контрацептиви, хирургия, неоплазми, нефротичен синдром).
Лабораторните критерии са преразгледани по същество и включват: IgG и/или IgM антикардиолипинови антитела в титри ≥ 40U при ≥ 2 анализа, проведени най-малко 12 седмици, и лупус антикоагулант, наличен при ≥ 2 изследвания, проведени с интервал от поне 12 седмици. AL се открива чрез тестове за коагулация (aPTT, KCT, dRWT), към които се добавят „проучвания на смесване“ - добавяне на нормална плазма (за да се разграничи от дефицит на фактор) или добавяне на излишни фосфолипиди (за потвърждаване на наличието на AL). В допълнение, международната група за консенсус включва антитела срещу бета2 гликопротеин I IgG/IgM в лабораторно прегледаните критерии.
Кой трябва да бъде изследван за антифосфолипидни антитела
Важен въпрос за лекаря е свързан с категорията пациенти, които трябва да бъдат изследвани за антифосфолипидни антитела. Случайното откриване на антифосфолипидни антитела е често срещано, например в проучването на Leiden за тромбофилия лупус антикоагулантът е бил наличен при 0,9% от контролните субекти и анти-β2GPI при 3-4% от контролната група (de Groot et al., 2005). Макар да са постоянни, случайно откритите антитела изглежда са свързани с ниска честота на тромбоза: в едно проучване са установени 6,5% от кръводарителите с IgG тип антикардиолипинови антитела, но нито едно не е развило тромбоза в интервал за проследяване от 12 месеца (Vila et al., 1994). Въпреки това, по-наскоро публикувано проучване идентифицира 104 тройно положителни субекта за лупус антикоагулант, антикардиолипинови антитела и анти-β2GPI, които са били проследявани в продължение на четири до пет години; от тях тромбоемболичните събития са настъпили при 25 пациенти (Pengo et al., 2011). Аспиринът не влияе значително върху честотата на тромбоемболизма, според рандомизирано проучване при 98 пациенти с антифосфолипидни антитела, но без клинични прояви, които са получавали или аспирин, или плацебо (Erkan et al., 2007).
При пациенти с венозна тромбоза с очевиден и преходен рисков фактор (напр. Следоперативен) се препоръчва антикоагулантна терапия за ограничен период от време.
При пациенти с непровокирано тромботично събитие се препоръчва продължителна антикоагулация (Kearon et al., 2008). По принцип не се препоръчва тестване за антифосфолипидни антитела при пациенти с венозна тромбоза, вторична на преходен рисков фактор, тъй като няма достатъчно данни за препоръчване на дългосрочна антикоагулация, дори ако пациентите имат положителни антифосфолипидни антитела. Ако се реши да се спре антикоагулантното лечение след дълбока венозна тромбоза или белодробна емболия без очевиден задействащ фактор, се препоръчва да се изследват антифосфолипидни антитела, тъй като тяхното присъствие увеличава риска от рецидив и изисква продължително антикоагулантно лечение.
В случай на спонтанни аборти
Жените с повтарящи се спонтанни аборти трябва да бъдат изследвани за антифосфолипидни антитела, за предпочитане между бременности, тъй като бременността може да повлияе на резултатите. Бременните жени с антифосфолипиден синдром трябва да получават антитромботична терапия за намаляване на усложненията. Преглед, публикуван през 2005 г. (Empson et al.), Съобщава, че нефракционираният хепарин в комбинация с ниска доза аспирин намалява честотата на абортите при жени с анамнеза за повтарящи се аборти.
Изглежда, че комбинацията от хепарин с ниско молекулно тегло и ниски дози аспирин не намалява честотата на абортите в сравнение с монотерапията с аспирин (Laskin et al., 2009). Хепарините с ниско молекулно тегло постепенно заместват нефракционирания хепарин поради по-добър профил на безопасност и прилагане на единична дневна доза, въпреки липсата на данни за превъзходна ефикасност. Насоките препоръчват за жени с антифосфолипиден синдром и анамнеза за тромбозна тромбопрофилактика както преди раждането, така и в продължение на шест седмици след раждането. Жените с персистиращи антифосфолипидни антитела, без анамнеза за венозна тромбоемболия и други рискови фактори могат да бъдат внимателно наблюдавани преди раждането, но трябва да получават хепарини с ниско молекулно тегло в продължение на седем дни след раждането.