КАКВО КАЗВАТ ИЗСЛЕДВАНИЯТА Кога и доколко ефективни са пробиотиците - Докладът за дежурство
Пробиотиците съдържат микроорганизми, подобни на полезните бактерии, които обикновено се намират в червата. Пробиотиците се използват широко при различни стомашно-чревни заболявания. Няма обаче ясен консенсус относно вида пробиотик, който е ефективен при различни храносмилателни разстройства, и относно оптималното време на приложение, което може да обърка лекарите и пациентите.
Пробиотичните препарати също често се използват от здрави хора за превантивни цели, за да се получат благоприятни ефекти върху здравето и да се подобри качеството на живот. По този начин пазарът на пробиотици се превърна в индустрия, която предлага широка гама от налични препарати.
Най-използваните пробиотици съдържат щамове Bifidobacterium и Lactobacillus - преобладаващите групи бактерии в чревната микробиота. Щамът Saccharomyces boulardii също показа благоприятни ефекти. Поради това е важно да се вземе предвид съставът на прилагания пробиотик, когато се интерпретират резултатите за клинична безопасност и ефикасност.
Често използвани пробиотични щамове. Източник на снимки: Вестник за медицински изследвания и иновации
Ефективността на пробиотиците зависи от вида, дозата и заболяването, а продължителността на приема зависи от клиничните показания. Има доказателства, че пробиотиците са ефективни при остра инфекциозна диария, диария, свързана с антибиотично лечение, диария, свързана с инфекция с Clostridium difficile, чернодробна енцефалопатия, улцерозен колит, синдром на раздразнените черва, функционални стомашно-чревни нарушения и некротизиращ ентероколит. От друга страна, проучванията показват липса на ефикасност при остър панкреатит и болест на Crohn.
Механизмът на действие на пробиотиците
Забелязано е, че микробиотата има различни ефекти върху здравето и болестите. Чревната микрофлора се състои от микроби, които обикновено се намират в червата, но могат да бъдат засегнати от диета, начин на живот, излагане на токсини, антибиотична терапия и др. Има връзка между здравето, болестите, имунната система и промените в микробиотата. Счита се, че вредните бактерии започват да преобладават при различни разстройства като затлъстяване, автоимунни заболявания, инфекции. Пробиотиците играят роля за поддържане на имунния баланс в стомашно-чревния тракт чрез директно взаимодействие с имунните клетки. По този начин пробиотиците се превърнаха в инструмент за контрол на „дисбиозата“ чрез заместване на вредната микрофлора с полезни микроорганизми.
Механизмът на действие на пробиотиците на чревно ниво. Източник на снимката: Karger
Повечето механизми, които стоят зад полезните ефекти на пробиотиците, все още не са известни, но се знае, че са многофакторни и се различават по видове. Някои от тези механизми са свързани с ефекти на пробиотиците за антагонизиране на различни вредни микроорганизми чрез: секреция на антимикробни вещества, конкуренция за адхезия към лигавицата и епитела, укрепване на чревната епителна бариера, модулация на имунната система.
Остра инфекциозна диария
Понастоящем има няколко терапевтични възможности, които могат да променят хода на еволюцията на остра инфекциозна диария, като лечението обикновено е симптоматично. Настоящите насоки насърчават свързването на пробиотиците в схемата на лечение. Те го доказаха благоприятни резултати само в случай на ентероколит с бактериална етиология; резултатите са противоречиви при вирусни инфекции. Прилагането на пробиотици трябва да започне в началото на диарийното заболяване и въпреки че няма доказателства в подкрепа на продължителността на приложението, препоръчително е да се продължи 1-2 седмици от изчезването на симптомите.
Мета-анализ на 63 клинични проучвания, включително 8014 деца и възрастни с остра инфекциозна диария, установява значително намаляване на продължителността на заболяването при използване на пробиотици (25 часа по-малко), 59% намаление на риска от удължаване в продължение на четири дни и намаляването на броя на ежедневните изпражнения. Друг мета-анализ, който включва 17 проучвания и 2012 деца с остра диария, показва 20-часово намаляване на продължителността на заболяването при пациенти, получаващи пробиотици.
Ефективността на пробиотиците е доказана и в случай на диария на пътниците. По този начин, при мета-анализ на 12 клинични проучвания и 5171 пациенти, се наблюдава 15% намаление на риска от развитие на диария на пътника в случай на пробиотична профилактика, започваща два дни преди пътуването и продължаваща по време на пътуването.
Клинично проучване, в което са включени 646 деца с остра диария, обикновено причинена от ротавирусна инфекция, не показва значителна разлика между групата пациенти, които са получавали пробиотик, съдържащ Lactobacillus rhamnosus GG, и контролната група по отношение на относно честотата на изпражненията, продължителността на диарийното заболяване, наличието на повръщане или продължителността на хоспитализацията.
Диария, свързана с антибиотична терапия. Диария, причинена от инфекция с Clostridium difficile
Пробиотиците са ефективни за профилактика и лечение на диария, свързана с антибиотици, и за предотвратяване на диария, причинена от инфекция с Clostridium difficile. Пробиотиците трябва да започнат през първия ден на антибиотичната терапия и да продължат 1-2 седмици след края на антибиотичната терапия.
Инфекциите имат значително въздействие върху чревната микробиота. Самите патогени, както и широкото използване на антибиотици и имуносупресивни лекарства, имат множество неблагоприятни ефекти върху ендогенната микрофлора, което от своя страна ще повлияе на еволюцията и прогнозата на инфекциозното заболяване. Източник на снимката: ScienceDirect
Мета-анализ на 23 проучвания разглежда ефекта на пробиотиците, съдържащи L. rhamnosus или Saccharomyces boulardii, за предотвратяване на диария, свързана с антибиотици, при 3938 деца. Наблюдава се 11% намаляване на относителния риск от развитие на диария при тези, получаващи пробиотици от контролната група, включително диария, свързана с инфекция с C. difficile, както и намалена честота на изпражненията, ускорено възстановяване и намалена продължителност на заболяването.
Инфекция с хеликобактер пилори
Резултатите са противоречиви в ефикасността на пробиотиците като допълнителна терапия към антибиотици за ликвидиране на инфекцията с Helicobacter pylori. Мета-анализ на 8 клинични проучвания, включващи 1163 пациенти, стигна до заключение за увеличаване на скоростта на ликвидиране на инфекцията с H. pylori в комбинация с пробиотици, съдържащи Lactobacillus. Мета-анализът на 21 клинични проучвания при 3542 пациенти не показва подобрение в скоростта на ликвидиране на инфекцията в комбинация с пробиотици в сравнение с плацебо.
Ефектите от инфекция с H. pylori върху чревната лигавица. Източник на снимки: Nature Reviews Гастроентерология и хепатология
Язвен колит
Смята се, че е възможно да се постигнат благоприятни ефекти чрез манипулиране на микробиотата при пациенти с възпалителни заболявания на червата. По този начин се изследва ефективността на леченията, насочени към дисбиоза, присъстваща при възпалителни заболявания на червата. От наличните понастоящем данни обаче не може да се направи заключение дали употребата на пробиотици определя обща полза за еволюцията на тези заболявания.
Пробиотиците са ефективни за увеличаване на скоростта на ремисия при възрастни с улцерозен колит, но не и за поддържане на ремисия. Прилагането трябва да започне в началото на обостряне на колита и да продължи 1-2 седмици след отзвучаване на симптомите. Мета-анализ на 23 клинични проучвания, включващи 1 763 пациенти, показва 23,3% увеличение на степента на ремисия при пациенти с активен улцерозен колит при използване на пробиотици.
Синдром на раздразнените черва. Функционална коремна болка
Пробиотиците са обещаваща възможност за лечение при синдром на раздразнените черва но качеството и количеството на съществуващите доказателства са доста ниски. Мета-анализ на 23 клинични проучвания, включващ 2 575 пациенти със синдром на раздразнените черва, показва значително подобрение на общите симптоми, подуване на корема и метеоризъм при използване на пробиотици. Друг мета-анализ на 21 проучвания (1639 пациенти) също показва подобрение на симптомите и качеството на живот в сравнение с контролната група.
Хроничен запек
Пробиотиците са ефективни при деца и възрастни със запек. Прилагането трябва да започне при появата на симптомите и да продължи докато симптомите продължават. Мета-анализ на 2 клинични проучвания (165 пациенти с хроничен идиопатичен запек) показва значително увеличение на средния брой изпражнения седмично при пациенти, лекувани с пробиотици, в сравнение с контролната група.
Бристолска диаграма (разработена от Bristol Royal Infirmary) за външния вид и съдържанието на фекалиите, използвани за диагностични цели. Източник на снимки: Уикипедия
Некротизиращ ентероколит
Пробиотиците намаляват риска от некротизиращ ентероколит и смърт при кърмачета. Терапията трябва да започне при деца в риск от развитие на това заболяване и да продължи, докато рискът остане висок. Мета-анализ показа, че прилагането на пробиотици значително намалява риска от тежък некротизиращ ентероколит (ефект, наблюдаван при група от 5 529 пациенти) и смъртност (ефект, наблюдаван при група от 5112 деца).
Чернодробна енцефалопатия. Безалкохолен стеатохепатит
Пробиотиците са показали благоприятни ефекти при чернодробна енцефалопатия. Мета-анализ на 6 клинични проучвания, включващ 496 възрастни с цироза, показва 15,3% намаляване на относителния риск от развитие на чернодробна енцефалопатия с пробиотици. В друг мета-анализ на 21 проучвания, включващи 1420 пациенти, се наблюдава подобрено възстановяване и качество на живот с пробиотици, но няма ефект върху смъртността.
Систематичен преглед на 3 клинични проучвания стига до заключението, че приложението на пробиотици подобрява чернодробната функция при възрастни с неалкохолен стеатохепатит въз основа на биологични маркери, но липсват данни за ефектите върху клиничното състояние на пациентите.
Лека и умерена депресия
Предклиничните и клиничните проучвания предполагат облекчаване на депресивните симптоми при използване на пробиотици. Предполага се че благоприятните ефекти се медиират през оста на чревно-нервната система и се състоят в намаляване на възпалението и повишаване на нивата на серотонин.
Директни и индиректни пътища (нервни, ендокринни, имунни) на двупосочното взаимодействие между чревната микробиота и централната нервна система. Източник на снимки: PubMed
Според скорошно проучване, пробиотиците могат да бъдат ефективни за намаляване на депресивните симптоми при нелекувани преди това пациенти с леки до умерени форми на депресия. Пациентите са лекувани с пробиотици, съдържащи два щама, за които е известно, че действат върху чревно-нервната система (Lactobacillus helveticus и Bifidobacterium longum). Те показват значително намаляване на настроението и нарушенията на съня след употребата на пробиотици в продължение на 4 седмици. Резултатите се поддържат 8 седмици след лечението. Резултатите, макар и предварителни, са важни, тъй като Пробиотиците имат предимството, че нямат много странични ефекти на антидепресантите.
Болести, при които пробиотиците са неефективни
Пробиотиците са неефективни при остър панкреатит и болест на Crohn. Мета-анализ на 6 клинични проучвания, оценяващи 536 пациенти с тежък остър панкреатит, показва, че употребата на пробиотици не води до значителни промени в степента на инфекция, общ брой инфекции, скорост на операциите, продължителност хоспитализация или смъртност. Отчетени са и недостатъчни доказателства в 3 анализа на ефикасността на пробиотиците при пациенти с болестта на Crohn, за да се предизвика ремисия, да се поддържа ремисия или да се предотврати постоперативната честота на рецидиви.
Те са наистина ефективни пробиотици?
Доказателствата за биологичния ефект на пробиотиците (колонизация на чревната лигавица) са ограничени и противоречиви. Две скорошни проучвания предоставят нови данни, които показват, че въпреки че пробиотиците остават жизнеспособни по време на стомашно-чревния тракт, те успяват да предизвикат само преходен, променлив и индивидуализиран отговор на колонизацията на чревната лигавица. Така, ще е необходим персонализиран, специфичен подход към приложението на пробиотици, тъй като емпиричното добавяне на пробиотици може да не доведе до еднороден и постоянен мукозен ефект..
Тясната връзка между чревната микробиота на човека и заболявания на различни системи и органи. Източник на снимката: ScienceDirect
Колко безопасни са пробиотиците?
Обикновено пробиотиците се считат за безопасни, но се изисква повишено внимание при имунологично уязвими пациенти. Систематичен преглед на 387 клинични проучвания на обща стойност 24 615 пациенти не установява значително увеличение на броя на нежеланите реакции при пациенти, лекувани с краткосрочни пробиотици (по-малко от един месец).
Дългосрочните ефекти от употребата на пробиотици са неизвестни и са необходими рандомизирани проучвания, за да се отговори на този въпрос. Анализ на 17 проучвания, включващи 1 530 пациенти с рак, установи 5 случая на бактериемия/фунгемия/положителна кръвна култура, свързани с приложение на пробиотици.