Какво да правим с остеопоротична вертебрална фрактура Swiss Medical Journal

обобщение

Въведение

Клинична винетка 1

Това е 55-годишен пациент, който представя, след пристъпи на кашлица, механична болка в колана в гърба. Като рисков фактор за остеопороза, тя представя незаместена менопауза на 50-годишна възраст, дългогодишна инхалаторна и системна терапия с кортикостероиди в контекста на болестта на Widal и недостатъчен прием на калций в храната. Биологичната обработка показва хиповитаминоза D (5 Различните скринингови стратегии са клинична оценка и рентгенологични изображения (стандартна рентгенография, VFA, ЯМР). Клинично, острите прояви са предимно болка в кожата. Фрактура, понякога с радикуларен тип облъчване. Другата клинични признаци, които могат да доведат до съмнение за една или повече вертебрални фрактури са: намаляване на размера (> 4 cm в сравнение с анамнезата или> 2 cm, измерено от лекаря), прогресираща кифоза, разстояние между стената и тила> 0 cm, изпъкнал корем, разстояние между ребрата и таза 6

Клинични признаци в полза на една или повече вертебрални фрактури

какво

Конвенционална рентгенография

Вертебрална морфометрия

Спиналната морфометрия чрез VFA е сравнително нов метод за визуализиране на дорзолумбалната колона в профил. Това е евтино, бързо и ниско облъчване. Извършва се от машината DXA по време на костна денситометрия и дава възможност за откриване на вертебрални фрактури от D4 до L4. 3 Тази техника е ефективна при откриване на вертебрални фрактури от степен 2 и 3, разположени под D6. За фрактури от степен 1 ​​е необходима стандартна рентгенология за потвърждаване на диагнозата (фигура 3).

Оценка на фрактура на гръбначния стълб чрез DXA

ЯМР може да се използва за определяне на скорошния или стария характер на фрактурата в зависимост от наличието или отсъствието на костен оток. В случай на диагностично съмнение, той също така позволява морфологичен анализ и анализ на сигнала за разграничаване на доброкачествен произход от злокачествен произход. В скорошна фрактура (8 Анализ на серумен креатинин за оценка на бъбречната функция и анализ на маркери за костно ремоделиране (серумни крослани и P1NP: N-краен пропептид от тип 1 проколаген, маркер за производство на колаген) ще завърши Рискът от фрактура на гръбначния стълб се увеличава особено при някои патологии, благоприятстващи остеопорозата 9, а останалите проведени анализи ще зависят от клинично подозрение, като цяло те се извършват от лекар, специализиран в съответната област.

В някои случаи не наблюдаваме конкретен симптом, но вертебралната фрактура се развива в необичаен контекст: много ниски денситометрични стойности без ясен рисков фактор при пациент, лекуван срещу остеопороза, особено ако няма подобрение на денситометрични стойности, или в случай на множество фрактури на прешлени или в каскада (няколко последователни различни събития). В тези ситуации, дори при липса на симптоми, е необходимо да се измери скоростта на утаяване и да се проверява систематично за моноклонална гамопатия, мастоцитоза и цьолиакия, в допълнение към хипогонадизма при мъжете.

И накрая, ние бяхме първите, които демонстрираха появата на спонтанни вертебрални фрактури, често многократни, при пациенти, при които инжектиране на денозумаб не се е извършило на планираната дата без повторно подаване от бисфосфонат и това от 7 месеца след предишната инжекция. 10,11 Този риск е свързан със силно повишено костно ремоделиране или „рибаунд“. Възможно е при вторична остеопороза (например свързана с целиакия, както в случай 2) отскокът да е по-рано. Следователно при всички пациенти трябва да гарантираме, че няма прекъсване на текущото лечение с денозумаб, и да извършим доза на кръстосаните припокривания (която би била много висока, ако случаят е такъв), преди да възобновим лечението за остеопороза. 11.12

Клинична винетка 3

Това е 80-годишна пациентка, за която е известно, че има ревматоиден артрит, която от много години не приема глюкокортикоиди. Тя представи нетравматична фрактура на дисталната част на пищяла и измерването на костната минерална плътност показа понижени стойности, с T-резултати от - 2,9 SD в гръбначния стълб, - 2,7 SD в областта на бедрената шийка и - 3,0 DS в пълен ханш. Тя се лекува със золедронова киселина (Aclasta) в продължение на 3 години. Наблюдава се подобрение в денситометричните стойности, но еволюцията е белязана от появата на нетравматична фрактура на гръбначния стълб на възраст 84 години, т.е. една година след последната инфузия на Aclasta, което прави индикацията за лечение терипаратид (Forsteo). Тъй като болката остава трудно управляема, се прави индикация за вертебропластика.

Какво аналгетично лечение? място на вертебропластика

Двете основни усложнения на остеопоротичната фрактура на гръбначния стълб са болка и кифоза, което впоследствие причинява болка и функционални нарушения. Лечението на остра болка се основава на конвенционални аналгетични лечения, които постепенно се увеличават в съответствие с 3 нива на СЗО. По-конкретно, за острата и болезнена фрактура на гръбначния стълб може да се опита интраназален калцитонин (в случай на полза последният се проявява през първите две седмици от лечението; 200 IU на ден за продължителност на лечението от максимум 3 седмици до 3 месеца) 13, както и немедикаментозни терапии като физиотерапия, първо за аналгезия и борба с мускулното напрежение, след това за нежно проприоцептивно и дълбоко мускулно укрепване за борба с кифозата. Носенето на корсета не показа никаква полза.