Каква е връзката между глутеновата ентеропатия и диабета?

Глутеновата ентеропатия е хронично заболяване, което се появява в тънките черва и засяга чревната лигавица, възниква в резултат на имунен механизъм и има генетичен компонент в отговор на излагането на глутен. Глутеновата ентеропатия има определени характеристики като постоянна непоносимост към глутен, хистопатологични промени, характерни за лигавицата на тънките черва, синдром на диария и/или синдром на малабсорбция, клинична и хистологична ремисия след изключване на глутена от диетата.

Патогенеза на глутенова ентеропатия

От патогенна гледна точка както диабетът тип I, така и глутеновата ентеропатия изглежда имат общи елементи - предразположение към глутен и свръхекспресия на HLA антигени DQ2, DQ8 и DR3. Изглежда, че глутеновата ентеропатия може да бъде свързана с други автоимунни заболявания като:

Автоимунен тиреоидит на Хашимото;
автоимунен хепатит;
Синдром на Sjorgen;
Болест на Адисон;
системен лупус еритематозус.

Оттук и хипотезата, че глутеновата ентеропатия също е автоимунно заболяване. Последните проучвания подчертават необходимостта от серологичен скрининг за глутенова ентеропатия при всички деца и юноши с диабет тип I, тъй като разпространението на глутеновата ентеропатия е увеличено.

Глутенова ентеропатия, клинична картина

Глутеновата ентеропатия означава трайна непоносимост към глиадин и сродни протеини, открити в зърнените култури. Тези протеини могат да причинят анормален имунен отговор на чревната лигавица при пациенти с генетично предразположение. Болестта може да се появи на всяка възраст, със симптоми на диария и коремна болка.

Пълната клинична картина е полиморфна, характеризираща се с недохранване, което се появява вторично след синдрома на малабсорбция, със забавен растеж и развитие на децата, безплодие, остеопороза. Болестта се появява при въвеждане на глутен в диетата на детето (на възраст 6-24 месеца), но също така и на всяка друга възраст, с два пика на разпространение (в детството и в десетилетия 4-5), няма различия, свързани с пола. Глутеновата ентеропатия е широко разпространено заболяване в света, със средно разпространение 1: 100 - 1: 300, както при деца, така и при възрастни.

Трябва да се обърне внимание на следните въпроси:

въпреки че най-честите симптоми и признаци имат стомашно-чревен характер, много пациенти с чревни хистопатологични промени, характерни за глутеновата ентеропатия, остават асимптоматични или олигосимптоматични за дълго време, вероятно цял живот;
клинично проявено заболяване се открива при 50% от пациентите, диагностицирани чрез серологичен скрининг, а сред симптоматичните субекти само при 40% присъства класическата храносмилателна картина, при останалите 60% храносмилателните симптоми са минимални или липсват;
рядко децата могат да получат „целиакични припадъци“, характеризиращи се с експлозивна водниста диария, изразено подуване на корема, дехидратация, хипотония, летаргия, тежка диселектролемия, включително хипокалиемия.

Диагностична

Биологична диагноза

Антиендомизиевите антитела (EMA) - не се използват много често, тъй като са скъпи разследвания и често могат да дадат грешни резултати;
Тъканни антитрансглутаминазни антитела - тъканната трансглутаминаза е неактивен, вътреклетъчен ензим, идентифициран като автоантиген за антиендомизиум антитела. Чувствителността на теста е 92-100%, а специфичността е 91-100%;
Деминилирани антитела - имат както повишена чувствителност, така и специфичност. Тези антитела изчезват след изключване на глутена от диетата. Положителният серологичен тест при пациент без биоптични промени може да означава фалшиво положителен резултат или лека форма на заболяването или може да идентифицира латентна глутенова ентеропатия преди появата на промени в чревните лезии.

Ендоскопия на горната част на храносмилателната система и хистопатологично изследване

Представлява златния стандарт в диагностиката на глутенова ентеропатия.

Класическата ендоскопска картина включва:

нарушения на гънките - втвърдяване, сплескване или липса на такива;
видими субмукозни кръвоносни съдове и "мозаечен" вид на лигавицата.

Тези промени обаче могат да се появят и при други заболявания, включващи дванадесетопръстника, а именно болестта на Crohn, хроничен паразитен или инфекциозен дуоденит. Заздравяването на чревните лезии настъпва във времеви интервал между 6-24 месеца, след изключването на глутена от диетата, в някои случаи възстановяването на лезиите може да бъде непълно.

Клинично лечение на глутенова ентеропатия

Следвайте стъпките по-долу:

откриване и диагностика на глутенова ентеропатия;
лечението е предимно диетично с изключване на глутена от диетата;
активно наблюдение на развитието на болестта.

Еволюцията на глутеновата ентеропатия

Тя е трептяща, с периоди на спонтанна ремисия и рецидиви. Неразпознатото, недиагностицирано и нелекувано заболяване прогресира до появата на синдром на малабсорбция с тежка клинична и биологична експресия.

Еволюцията е белязана от възможността за много усложнения:

рефрактерна глутенова ентеропатия;
улцерозен йеюнит;
Т-клетъчни лимфоми, свързани с ентеропатия.

Глутенова ентеропатия и диабет тип I

Проучванията оценяват разпространението на глутенова ентеропатия при пациенти с диабет 10 пъти по-високо, отколкото сред общата популация. Понастоящем увеличеното и прогресивно разпространение на глутенова ентеропатия при пациенти с диабет тип I е доказано както при възрастни, така и при деца, което показва необходимостта от серологичен скрининг при деца и млади хора с диабет тип I. Установено е, че и асимптоматичните и и субклиничните на заболяването са свързани с неспецифични храносмилателни прояви, разпознати само след изключването на глутена от диетата. Вместо това имаше екстрадигестивни прояви като желязодефицитна анемия, промени в костната плътност, невропсихични прояви.

етиопатогенеза

Глутенът е протеин в пшеничното брашно. Въведеното рано в диетата на детето може да предизвика неадекватен имунен отговор. Възпалителен статус е описан при хора с диабет.

Клинични особености на глутеновата ентеропатия при захарен диабет тип I

70-80% от случаите имат EG (глутенова ентеропатия) от началото на диабет тип I. Само 10-25% предшестват диабет тип I. Най-голямо е разпространението при жените.
Над 60% от случаите протичат безсимптомно или в тиха фаза на заболяването.
Симптомите се проявяват само в 40% от случаите, диарията може да се тълкува като вторична по отношение на вегетативната вегетативна невропатия или екзокринна панкреатична недостатъчност.
Екстраинтестиналните прояви са забавен пубертет, безплодие, повтарящи се аборти, хепатоцитолиза, желязодефицитна анемия, хипосидеремия.
Хипогликемията намалява по тежест с изчезването на вилозна атрофия. Те са причинени от непостоянното и недостатъчно отсъствие на макронутриенти през атрофичната чревна лигавица.
Еволюцията на хроничните усложнения може да бъде тежка при наличието на глутенова ентеропатия поради гликемичен дисбаланс, вторичен при малабсорбция.

Скрининг за глутенова ентеропатия

Препоръчва се AC тестване. T-TG, AGD и EMA за повишена чувствителност и специфичност при определяне на EG.
При пациенти с отрицателни тестове се препоръчва ежегодно изследване през първите 3 години след поставяне на диагнозата, след това в интервала от 3-5 години поне до пубертета.
Препоръчва се дуоденална биопсия, считана за „златен стандарт“.

Значението на храненето

Изключването на глутена от диетата ще бъде постигнато през целия живот. След изключване на глутена ще се наблюдава отрицание на серологичните маркери след около 3-6 месеца, с нормализиране на хистопатологичния вид на лигавицата на дванадесетопръстника за около 6-24 месеца. Има и клинично подобрение с подобряване на общото състояние, жизненост и растеж на тегло. При пациенти с недохранване и тежки симптоми се наблюдава регресия на чревните симптоми и наддаване на тегло, подобрен гликемичен контрол и намаляване на броя на епизодите на тежка хипогликемия след изключването на глутена от диетата.

Има обаче доказателства, че въздействието на диетата не е единодушно положително, тъй като съществува риск от намален прием на калории поради въвеждането на ново ограничение в допълнение към специфичните за диабета. Установено е, че пациентите, които са премахнали глутена от диетата си, имат по-ниска степен на ситост, така че общият калориен прием се увеличава и няма подобрение на HbA1C и повишаване на нуждите от инсулин. Трябва да се отбележи, че нелекуваната ЕГ предразполага към злокачествени тумори на храносмилателния тракт и появата на Т-клетъчен лимфом.Безглутеновата диета трябва да се поддържа през целия живот.

Разрешени зърнени храни и храна

Царевица, царевично нишесте, ориз, оризово брашно, бобено брашно, елда, соя, картофи, картофено нишесте, тапиока, просо, овес;
Пресни, замразени или консервирани плодове и зеленчуци;
Месо, яйца;
Безглутенови млечни продукти и сирене;
Масло, ядки, фъстъци, семена, фъстъчено масло;
Сладоледи, конфитюри без глутен или захар;
Подправки, сол, соев сос, оцет без глутен;
Кафе, чай, алкохолни напитки без глутен.

Обърнете специално внимание на други продукти, които могат да съдържат глутен: алкохол от зърнени храни, някои лекарства, мултивитамини, паста за зъби, червила, лепила, използвани върху печати, козметика. Пациентите с ЕГ трябва да бъдат информирани и да следват етикетите на храните за цял живот. В някои случаи може да се появи непоносимост към лактоза, особено в по-тежки случаи. Препоръчват се добавки с желязо, фолиева киселина, витамин В12, калций, магнезий, калий.

Клиничната оценка на пациента с ЕГ ще се извърши на 6 месеца или 1 година. В заключение, глутеновата ентеропатия се открива около 10 пъти по-често при диабетици, отколкото сред общата популация, като рутинният серологичен скрининг се препоръчва от някои специалисти на всички пациенти - деца, юноши и млади хора с диабет тип 1.