Как да избегнем и лекуваме повтарящи се инфекции на пикочните пътища
Валенсиек, Уинфрид; Bauer, Harwig W .; Piechota, Hansjьrgen; Лудвиг, Мартин; Вагенлехнер, Флориан
Трябва да се спазват различни форми, причини и особени рискови ситуации, които изискват специфични мерки за превенция и лечение.
Хроничните рецидивиращи инфекции на пикочните пътища (rHWI) - дефинирани като най-малко три епизода годишно или два на половин година - представляват много често заболяване с честота от един до пет процента при жените. Преди всичко специализирано урологично изследване може да изключи възможни причини за rHWI, дори ако те са доста редки. При липса на коригиращи се предразполагащи фактори ефектът от дългосрочната профилактика е добре документиран (1–8).
Младите жени в постменопауза често са засегнати. Установените рискови фактори в пременопауза включват сексуален контакт и употребата на спермицидни контрацептиви. Постменопаузалните рискови фактори са уринарна инконтиненция, остатъчна урина, образуване на цистоцеле и положителна анамнеза за ИМП преди менопаузата.
Като най-често срещаната бактериална инфекция, ИМП имат не само голямо индивидуално, но и социално-икономическо значение.
Една трета от всички пациенти могат да станат без инфекция с помощта на поведенчески препоръки за микция, генитална и сексуална хигиена и чрез увеличаване на диурезата, вероятно във връзка с подкисляването на урината (4, 5, 9).
Обем на пиене: Ако влиянието на обема на пиене върху развитието на rHWI е неясно, според експертите трябва да се обърне внимание на достатъчно, но не твърде голямо количество пиене и урина (приблизително 1,5 l/d), за да се избегнат вещества в урината, които инхибират бактериалния растеж като протеина на Tamm-Horsfall или кателицидин, който не трябва да се разрежда (преглед на 6, 7, 8, 10).
Храна: Редовната консумация на плодови сокове, особено тези, направени от горски плодове, както и млечни продукти, ферментирали с пробиотични бактерии, понижава нивото на rHWI. Все още не е докладван ефект за понижаване на честотата на инхибитори за диетични добавки (преглед в 6-8).
Все още не е систематично изследвано влиянието на консумацията на плодове, зеленчуци, мазнини или месо върху процента на UTI (5).
Затлъстяването с ИТМ по-голямо от 30 увеличава риска от ИМП с фактор 2,5–5 (11).
Сексуален контакт: процентът на UTI корелира със скоростта на генитален контакт с увеличение до 60 пъти. (Временното) сексуално въздържание може да намали процента на UTI (прегледано в 4-7, 12-14).
Контрацептивни методи: Използването на интравагинални яйцеклетки или диафрагми, покрити със спермициди (ноноксинол-9) или презервативи и вътрематочни спирали, повишава риска от ИМП 2 до 14 пъти (преглед на 5, 6, 8, 13).
Оралните контрацептиви доведоха до противоречиви резултати (преглед в 5, 6, 13).
Изпразване на пикочния мехур и коитуса: Въпреки противоречивата литература, изпразването на пикочния мехур след коитуса има смисъл (6, 13, 15).
Хипотермия: Два до три дни след целенасочено охлаждане на краката, циститни симптоми се появяват в отворено, контролирано проучване при жени с rHWI (16). Следователно трябва да се избягва настинка, плуването без настинка не води до симптоми на ИМП.
Хигиенно поведение: Прекомерната интимна хигиена уврежда местната защитна среда (лактобацили, антимикробни пептиди) (преглед на 6).
Хигиенни мерки като измиване на ръцете преди тоалетна, техника на избърсване отпред назад след дефекация, липса на интимни спрейове или изплакване на биде, вани без добавки за баня, само памучно бельо и почистване на гениталната област преди/след полов акт доведоха до противоречиви резултати (13.15).
В проучвания за контрол на случая, видът на менструалната хигиена или чорапогащник, хигиената на партньора или колоезденето не са повлияли на процента на rHWI (6, 13).
В плацебо групи от различни проучвания за дългосрочна профилактика (LP) 14–40% от пациентите остават без рецидив след конкретни съвети (4, 5). Само консултирането намалява честотата на ИМП в китайско проучване от 9,8% на 1,6% (4).
Нарушения на съхранението и изпразването на пикочния мехур: връзката между rHWI и уринарна инконтиненция е неясна (6, 13, 14).
При проучвания при възрастни честотата на уриниране или обичайното потискане на уринирането не оказват влияние върху скоростта на ИМП. Въпреки това може да се даде препоръка за достатъчно честа, спокойна микция, тъй като подгрупа от пациенти може да се възползва от това и тези мерки могат да намалят rHWI при деца с до 83 процента.
Повишената остатъчна урина увеличава скоростта на rHWI в постменопаузата (6, 12, 13).
Везикоуретероренален рефлукс: След успешна терапия с рефлукс честотата на рецидиви на пиелонефрит намалява, като честотата на везикулозни инфекции често остава непроменена.
Антибиотичната профилактика се счита за най-ефективният и най-добре установен метод до момента за избягване на рецидиви на ИМП (1, 17–19). Насоките препоръчват нитрофурантоин, триметоприм, котримоксазол и фосфомицин-трометамол, както и, когато е подходящо, цефалексин и флуорохинолони (таблица) .
Дългосрочната терапия с ниски дози в продължение на три до шест месеца, единична посткоитална доза или самотерапия, инициирана от пациента, може да намали rHWI с до 95 процента (2, 4–6, 8, 20, 21). Половината от пробивните инфекции са причинени от липса на съответствие или от устойчиви патогени (4).
Цефалоспорини или флуорохинолони трябва да се използват само в изключителни случаи поради риска от повишаване на устойчивостта като допълнителни щети.
Страничните ефекти, нарастващата резистентност и често непроменената честота на UTI след края на антибиотичната LP водят до критична преоценка на антибиотичната профилактика и интензивно търсене на алтернативи (4).
Химически: След като Cochrane преглед не даде положителна оценка, солите на метенамин, които освобождават формалин в пикочния мехур, не се продават в Германия (4–6).
Растителни: Големият брой билкови продукти с различен състав и неясни ефективни концентрации затрудняват провеждането на валидни проучвания и сравняването на данните.
Листата от червено грозде с корен от глухарче (20) (след едномесечна профилактика в продължение на една година, без рецидив на ИМП, плацебо 23 процента) и настурция с хрян (22) (0.43 UTI за три месеца, плацебо 0.77 UTI) намаляват скоростта на ИМП.
Препаратът, направен от столетник, любимец и розмарин, също е дал първоначални положителни резултати, които трябва да бъдат потвърдени в контролирани проучвания (23).
Допълнителни фитотерапевтични средства все още не са тествани в контролирани проучвания за ефективността при LP rHWI.
Листата на гроздето (увреждане на черния дроб, дегенерация на макулата), сандалово дърво и плодове от хвойна (увреждане на бъбреците) могат да доведат до сериозни странични ефекти при продължителна употреба (5, 6).
Подкисляване на урината: Данните за подкисляване на урината при rHWI (например с L-метионин 3 0,5–1,0 g/d, витамин C 3 1 g/d) са противоречиви. Противопоказания са по-специално бъбречна недостатъчност, хиперурикемия, метаболитна ацидоза, чернодробна недостатъчност, пикочна киселина или цистинови камъни и хомоцистеинурия (1, 5, 6). Много антибиотици действат по-добре в слабо кисела среда (рН 5,5–7) (6).
Имунотерапия и ваксини
Все още не съществуват ефективни ваксини срещу „адхезионните инструменти“ (fimbriae) на бактериите (6, 24). Налични са само доклади за ваксини, направени индивидуално от уропатогенни патогени.
Обща имунна стимулация чрез растителна диета, редовни спортни дейности и психосоциални мерки като поддържане на социални контакти и постигане на положително отношение към живота също се препоръчват без научно потвърждение.
Компоненти на бактериалната клетъчна стена (OM 89, Uro-Vaxom ®): Два метаанализа с пет двойно-слепи, плацебо контролирани проучвания със същия дизайн за Uro-Vaxom ® (OM 89) (капсула с 6 mg фракции на клетъчната стена от 18 уропатогенни щамове на E. coli/г) при rHWI са потвърдили ефективността (24, 25). В рамките на шест до дванадесет месеца се наблюдава средно намаляване на честотата на рецидиви с 39% в сравнение с плацебо. Продължителността на лечението за пробивни инфекции е съкратена и степента на инфекция след края на проучването в сравнение с плацебо е намалена (24-26). При момичета с rHWI Uro-Vaxom ® е еквивалентен на нитрофурантоин (27). Леките нежелани реакции (предимно замаяност или кожни реакции) като цяло са редки.
Профилактиката вече може да започне по време на остра терапия и не трябва да се прекъсва в случай на пробивна инфекция. След седем до девет месеца, ако рецидивът се появи отново, той може да се усили в продължение на десет дни наведнъж и да се повтори, ако е необходимо, след тримесечен интервал без терапия. Uro-Vaxom ® се препоръчва в насоките на EAU за LP от rHWI (1).
StroVac ®: StroVac ® (Perison ®) е ваксина, която съдържа 10 9 инактивирани патогени от общо десет щама от пет уропатогенни вида. Той се дава три пъти на интервали от една до две седмици i.m. прилага се в горната част на ръката. Бустерна ваксинация може да се направи след една година. Възможно е паралелно прилагане към острата терапия.
В няколко контролирани проучвания процентът на пробивна инфекция намалява с терапията в сравнение с плацебо с 26–93%. Процентът на страничните ефекти е бил 28–47 процента (предимно локално дразнене или имунни реакции) (преглед: 4, 6). StroVac ® се препоръчва в насоките на EAU за LP от rHWI (20).
Имунна стимулация чрез вагинална или кожна терапия: В някои, частично контролирани проучвания, интравагиналното приложение на убити бактерии (понастоящем няма налични търговски лекарства) (24), акупунктура (28, 29) или стационарна рехабилитация (преглед в 6) са успешни при намаляване на заболяването честотата на рецидиви в rHWI.
Промени в чревния микробиом
Перорален прием на пробиотици и пребиотици: Пероралният прием на лактобацили (L. rhamnosus GR-1, L. reuteri RC-14) се препоръчва в насоките на EAU за LP на rHWI (преглед на 1, 6, 30–32). Сравнението между пероралното приложение на тези пробиотици и сулфонамидите не може да докаже еквивалентността на тези две терапевтични стратегии, но ниското превъзходство на сулфонамидната профилактика се компенсира от по-ниския профил на страничните ефекти на пробиотиците (17).
Промени в микробиома във влагалището и уретрата: Преди инфекция на пикочния мехур причинителите често се установяват във влагалището на вестибулума или перинеума, без да предизвикват симптоми там.
Това се благоприятства от повишените стойности на рН с намаляване на лактобацилите във влагалището, особено постменопаузално (4, 33).
Заместване на хормона: Според няколко контролирани проучвания, локалното заместване на естриол (0,5 mg/d) е предпочитаното лекарство за намаляване на скоростта на UTI в менопаузата и за лечение на вагинална атрофия (вагинална стойност на рН> 4,5). Съответните нежелани реакции се появяват рядко. Скандинавските проучвания не показват нито повишен риск от рак на гърдата (32, 34), нито докторска степен (35). Ако обаче има гинекологични тумори, трябва да се консултира лекуващият гинеколог. Продължителността на лечението (първоначално две седмици, след това с прекъсвания), употребата в пременопауза и сравнението или комбинацията с антибиотик LP все още не са адекватно документирани (4, 6, 33, 36–39).
Намаляване на бактериалната адхезия
Ваксиниумни видове: Сокът от ваксиниумните видове (червена боровинка и обикновени боровинки) намалява способността на Е. coli да се свързва с фимбрии върху уротелиалната клетка in vitro поради съдържанието на проантоцианидини (червена боровинка) и фруктоза (6, 40–42). След първите положителни резултати, настоящият анализ на Cochrane, включващ по-големи проучвания, вече не може да намери предимство за сок от червена боровинка. Изявлението върху таблетите е неясно. По-рано препоръчваната доза от 36 mg проантоцианидин A/d може да се наложи да бъде увеличена (1, 6, 20, 40, 43, 44, 45). Данните за сравнение с антибиотика LP са противоречиви (7, 18).
Маноза: В триръко, проспективно, контролирано, отворено проучване в сравнение с плацебо, процентът на UTI може да бъде статистически значително намален с 2 g D-маноза/d. Няма значителна разлика в сравнение с антимикробния LP с нитрофурантоин (46).
Интравагинални пробиотици (лактобацили): Интравагиналните лактобацили (L. reuteri RC-14, L. rhamnosus GR-1) веднъж или два пъти седмично значително намаляват честотата на рецидиви на ИМП (прегледани в 1, 19, 31, 47-49).
Интравезикална профилактика: Интравезикалната профилактика с дезинфектанти, антибиотици или колонизацията на непатогенни микроби трябва да бъде обезсърчена при неусложнен rHWI (преглед в [31, 50]). За разлика от това, налице са първите положителни резултати от интравезикалната профилактика с вещества, възстановяващи глюкозаминогликановия слой като хиалуронова киселина и хондроитин сулфат, поотделно и в комбинация (35, 51). ▄
Прив.-Доз. Д-р мед. Уинфрид Валенсиек
Клиника по урология, клиника Kurpark, Бад Наухайм
Професор доктор. Д-р мед. хабил. Harwig W. Bauer
Урологична практика, LMU Мюнхен
Професор доктор. мед. Hansjьrgen Piechota
Клиника по урология, детска урология и урологична онкология, Минден
Д-р мед. Мартин Лудвиг
Урологична практика Марбург
Професор доктор. мед. Флориан Вагенлехнер
Клиника и поликлиника по урология, детска урология и андрология, Гисен
Конфликт на интереси:
Winfried Vahlensieck е получавал такси за консултантска дейност от компаниите Bionorica и Repha; Такси за публикации за компанията Infectopharm и такси за лекции от компанията Strathmann.