Язвен ректоколит и болест на Crohn - Ръководство за препоръчване и мониторинг на биологична терапия при неспецифични възпалителни заболявания на червата

Фармацевт с клиент в аптека Бъди здрав

болест

Язвен ректоколит и болест на Crohn - Ръководство за препоръчване и мониторинг на биологична терапия при неспецифични възпалителни заболявания на червата

  1. ОБЩИ ПОКАЗАНИЯ
  • Предписване на терапия с биологични агенти при възпалителни заболявания на червата (ULCERO-HEMORAGIC RECTOCOLITIS И БОЛЕСТ НА КРОН)

Предписването на биологична терапия при неспецифични възпалителни заболявания на червата ще се извършва чрез предписване на гастроентеролози, първична медицинска помощ или специалисти от университетски центрове, които имат опит и оборудване, необходими за администрирането и наблюдението на терапията, както и за бързото лечение на потенциални нежелани реакции. Впоследствие приложението на лекарства може да се извършва в други центрове, където има отделения по гастроентерология и квалифициран персонал (гастроентеролог).

При предписване на терапия с биологични средства, предписващият лекар ще вземе предвид индивидуални фактори (възраст на пациента, предишни лечения и техния ефект, съпътстващи заболявания, тежест и локализация на състоянието, наличие на екстраинтестинални прояви и специфични усложнения), характеристики на препарата (път на приложение), интервал между администрациите и др.), както и предпочитанията на пациента.

  • Инфликсимаб (Remicade®) е химерен анти-TNFα агент, състоящ се от моноклонални антитела от тип IgG1, 25% миши и 75% човешки. Прилага се интравенозно в бавна инфузия с продължителност 2 часа, в гастроентерологични отделения, под строгото наблюдение на лекуващия лекар и специализирания персонал и в присъствието на спешно оборудване за лечение на инфузионни нежелани реакции. Индукцията на ремисия се постига с 3 дози, прилагани на 0, 2 и 6 седмици, а поддържането на ремисия се постига с дози, прилагани на интервали от 8 седмици. Пациентите се нуждаят от наблюдение по време и 1-2 часа след инфузията (26).
  • Адалимумаб (Humira®) е напълно хуманизиран анти-TNFα агент от типа IgG1. Прилага се подкожно от пациент, обучен предварително за тази цел. Индукцията на ремисия се постига с 2 дози на 0 и 2 седмици и поддържане на ремисия със самостоятелно прилагани дози на интервали от 2 седмици (27).

Предписващият лекар трябва да знае, че някои категории пациенти имат ограничен отговор на биологични агенти (възрастни хора, пушачи, пациенти, оперирани от болестта на Crohn, изолирана илеална болест, перианална болест) или имат благоприятен профил (млади, непушачи, с кратка продължителност на заболяването, наивно към биологични и имуносупресивни агенти, с повишена възпалителна активност, отразена от повишени стойности на PCR и ESR, активни ендоскопски лезии). Това не води до ограничаване на предписанията/одобренията за гореспоменатите категории, но трябва да бъде включено в индивидуалната информация на пациента за ефикасността на терапията и в индивидуалната оценка на съотношението риск/полза.

  • Получаване на информираното съгласие на пациента

Предписващият лекар трябва да информира пациента за ефикасността, но също така и за потенциалните нежелани реакции на терапията с биологични агенти, за необходимостта да се докладва за всяка нежелана реакция и да се спазва стриктно протокола за проследяване.

Предписващият лекар трябва да информира пациента, че терапията с биологични агенти не лекува състоянието.

Предписващият лекар е единственият, който може да оцени поотделно всички тези данни и да реши дали пациентът има индикация за лечение с анти-TNFα агенти. Ползите и рисковете от тази терапия трябва да бъдат дълго обсъждани с пациента, който накрая трябва да изрази своето информирано и подписано съгласие да следва предложената терапия.

2. ПОКАЗАНИЯ ЗА ТЕРАПИЯ С БИОЛОГИЧНИ АГЕНТИ при (УЛЦЕРО-ХЕМОРАГИЧЕН РЕКТОКОЛИТ И БОЛЕСТ НА КРОН)

2.1. Чести показания (Infliximab и Adalimumab):

  • Възрастни пациенти с болест на Crohn с умерена или тежка възпалителна активност, които не са се повлияли от конвенционална имуносупресивна терапия (кортикостероиди, метотрексат, азатиоприн) в подходящи дози или при които това лечение е противопоказано или е довело до нежелани реакции, които изискват прекратяване.

2.2 Показания, одобрени само за инфликсимаб

  • Деца (6-17 години) с болест на Crohn с умерена или тежка възпалителна активност, които не са се повлияли от конвенционална имуносупресивна терапия (кортикостероиди, метотрексат, азатиоприн) в подходящи дози или когато това лечение е противопоказано или има неблагоприятни ефекти наложено прекъсване.
  • Пациенти с активна фистулизираща болест на Crohn, които не са се повлияли от конвенционалното лечение в подходящи дози
  • Пациенти с умерен/тежък RCUH, които не са се повлияли от лечение с кортикостероиди и имуносупресори (кортикостероиди, азатиоприн, циклоспорин) в подходящи дози или при които това лечение е противопоказано или има неблагоприятни ефекти
  • Пациенти с тежък/фулминантен колит, резистентни към интравенозна кортикостероидна терапия.

2.3. Показания, одобрени само за адалимумаб

  • Пациенти с активна болест на Crohn и липса или загуба на отговор на Infliximab
  • Пациенти с болест на Crohn с индикация за биологична терапия и нежелани реакции към Infliximab

3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ НА МАКСИМАЛНОТО КОНВЕНЦИОНАЛНО ЛЕЧЕНИЕ при (УЛЦЕРО-ХЕМОРАГИЧЕН РЕКТОКОЛИТ И БОЛЕСТ НА КРОН)

3.1. Индукционно лечение на ремисия при умерена или тежка болест на Crohn включва орални или интравенозни кортикостероиди (преднизон, метил-преднизолон) (при тежки форми или неотговарящи/понасящи орална терапия). Обичайните дози са еквивалентни на 0,5-1 mg/kg/ден преднизон. В случай на изключително или предимно илеална ангажираност, будезонид в доза от 9 mg/ден е алтернатива на класическите кортикостероиди, като се понася по-добре и с по-малко странични ефекти.

3.2. Индукция на ремисия при умерен или тежък RCUH се прави с дози, еквивалентни на 40-60 mg/ден преднизон. Едномесечната терапия с кортикостероиди е разумен период, преди да се заяви, че заболяването зависи от кортикостероиди/кортикостероиди.

3.4. В случай на фистулиране на болестта на Crohn, подходяща конвенционална терапия включва антибиотици (ципрофлоксацин и/или метронидазол) и имуносупресори (азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат) в обичайни дози, възможно хирургично лечение.

3.5. При улцерозен колит, болест на Crohn или неопределен колит, тежки (фулминантни) форми конвенционална терапия Първата линия са интравенозни кортикостероиди (еквивалентни на 60 mg метилпреднизолон/ден). Ако след 3 дни интравенозна кортикостероидна терапия пациентите все още имат> 3 изпражнения/ден, отговорът на терапията е незадоволителен (съдейки по оценките за тежест, например системни прояви (треска и др.) И PCR> 45 mg/dl), рискът от колектомия е от 75-85%, а удължаването на кортикостероидната терапия е ненужно и опасно. Тези пациенти се нуждаят от спешна терапевтична алтернатива (инфликсимаб, циклоспорин или хирургия).

  1. КРИТЕРИИ ЗА ИЗБОР НА ПАЦИЕНТИ

4.1. БОЛЕСТ НА КРОН

4.1.1. Болестта на Crohn е умерена/тежка възпалителна форма

Активността на болестта на Crohn ще бъде оценена с помощта на индекса на болестта на Crohn (CDAI) (който може да се използва за изчисляване на уеб адреса www.ibdjohn.com/cdai/ или клиничната класификация на Американския колеж по гастроентерология (ACG), чието съответствие е показано по-долу. надолу.

4 стола/ден, с/без патологични продукти

Загуба на тегло> 10% от първоначалното тегло

Анемия, треска, студени тръпки или осезаема коремна маса

Тежко-фулминантно

Пациентите, които отговарят на горните критерии, стават по-тежки и постоянни, свързват се с променено общо състояние, кахексия, не реагират на максималната конвенционална терапия и според мнението на лекуващия лекар се нуждаят от операция или са изложени на риск от живот.

Местоположението и клинично-еволюционната форма на болестта на Crohn ще бъдат класифицирани според класификацията в Монреал.

Възрастта на пациента в началото на заболяването А1: на 40 години
Местоположение на заболяването L1: илеална
L2: дебело черво
L3: илеоколоничен
L4: горен храносмилателен тракт (добавя се към L1-L3, когато нарушението съществува едновременно)
Клинично-еволюционна форма (фенотип) на заболяването B1: нестриктуризиращо, непроникващо
B2: стриктуризиране
B3: проникващ
р: се добавя към форми В1-В3, когато перианалното заболяване съществува едновременно

4.1.2. Фистулиране на болестта на Crohn

Само активни фистулиращи форми (с постоянен/прекъсващ дренаж на фистула), които не са се повлияли от подходяща конвенционална терапия, ще бъдат разгледани за лечение с биологични агенти. Преди прилагане на биологична терапия се препоръчва да се направи оценка на анатомията на фистулата (хирургично изследване под анестезия, ендоректален ултразвук, ЯМР), за да се изключи наличието на абсцес. Наличието на абсцес противопоказано лечение с инфликсимаб. Абсцесите трябва да бъдат адекватно дренирани преди лечение с биологични агенти.

  • УЛЦЕРО-ХЕМОРАГИЧЕН РЕКТОКОЛИТ

Дейност УЛЦЕРО-ХЕМОРАГИЧЕН РЕКТОКОЛИТ ще се оценява с помощта на оценката на Майо (или UCDAI) или класификацията Truelove и Witts, посочена по-долу.

Резултат по Mayo (UCDAI) за оценка на активността на улцерозен колит:

Брой изпражнения/24 часа (периодът преди заболяването се използва като сравнение) 0: редовен брой места
1: 1-2 стола повече от обикновено
2: 3-4 стола повече от обикновено
3: 5 или повече стола, както обикновено
Наличието на кръв в изпражненията 0: без кръв
1: следи от кръв върху някои изпражнения
2: очевидна кръв в повечето изпражнения
3: изпражнения, които съдържат само кръв
Ендоскопски външен вид 0: нормална лигавица
1: еритем, гранулираност, намален съдов модел, ронливост
2: същото като преди, в допълнение към ерозиите и изчезването на съдовия модел
3: същото, както по-горе, в допълнение към спонтанни язви и кървене
Оценката на лекаря 0: заболяване в ремисия (асимптоматичен пациент)
1: леко заболяване, отделни симптоми; корелира с абонаменти 0/1 за останалите критерии
2: умерено заболяване, по-изразени симптоми, абонамент за ½
3: тежко заболяване; пациентът се нуждае от хоспитализация; повечето абонаменти са 3

Класификация на Truelove и Witts:

  • Екстраинтестинални прояви

При липса на критерии за допустимост за лечение на чревни заболявания, извън чревните прояви на възпалителни заболявания не са одобрено показание за биологична терапия, въпреки че в литературата има многобройни доклади от случаи и поредици от пациенти, предполагащи ефикасността на биологичната терапия в тези случаи (еритема нодозум, пиодерма гангренозум, увеит, еписклерит, централен и периферен колит, шап и др.).

  1. КРИТЕРИИ ЗА ИЗКЛЮЧВАНЕ

Те са представени от противопоказанията на терапията с анти-TNFα агенти: тежка анамнеза за реакции на свръхчувствителност (може да се промени с друг агент), латентни или активни инфекции (туберкулоза, недренирани абсцеси, интеркурентни или опортюнистични инфекции с херпес/херпес зостер вирус, CMV, Pneumocystis jiroveci и др.), настоящи или скорошни злокачествени тумори, злокачествен лимфом, демиелинизиращи заболявания, неврит на зрителния нерв, сърдечна недостатъчност клас III/IV (в съдебни случаи се изисква одобрението на съответния специалист). Фиброзните стенози на дебелото черво, които не могат да бъдат преодолени ендоскопски, са индикация за ендоскопска дилатация или хирургична резекция.

  1. ТЕРАПЕВТИЧЕН РЕЖИМ

6.1. Индукционна терапия с ремисия

Индукционната терапия ще се извършва със:

  • Инфликсимаб 5 mg/kg, чрез бавна инфузия с продължителност най-малко 2 часа, 3 приложения (на 0, 2 и 6 седмици). Същият режим на индукция е показан както при възпалителни, така и при фистулиращи форми на болестта на Crohn, както и при умерено-тежки и фулминантни форми на RCUH.
  • Адалимумаб, подкожно, 160 mg (или 80 mg) първоначално, последван от 80 mg (или 40 mg на всеки 2 седмици, по преценка на лекуващия лекар, във връзка с тежестта на началото и индивидуалното съотношение риск-полза, ефектът изглежда по-бърз, но рискът от Адалимумаб трябва да се използва едновременно с кортикостероиди. Адалимумаб може да се използва самостоятелно като кортикостероидна непоносимост или при продължаване на кортикостероидите

Получаването на клинична ремисия с биологични агенти е индикация за прогресивно намаляване на дозата и спиране на кортикостероидите.

Предишна/съпътстваща имуносупресивна терапия с инфликсимаб намалява образуването на антитела срещу инфликсимаб.

В случай на епизодична терапия с биологични агенти се препоръчва премедикация с кортикостероиди: хидрокортизон хемисукцинат 200 mg i.v. преди повторно приложение на перорална терапия или перорален преднизон 1-3 дни преди повторното приложение.

  • Поддържаща терапия на ремисия

Поддържащата терапия за ремисия ще се извършва със:

  • Инфликсимаб 5 mg/kgc бавна инфузия в продължение на 2 часа на интервали от 8 седмици
  • Адалимумаб 40 mg s.c. на всеки 2 седмици

  1. ОЦЕНКА НА ТЕРАПЕВТИЧНИЯ РЕАКЦИЯ

Терапевтичният отговор ще бъде оценен първоначално след завършване на индукционния период за инфликсимаб и след 12 седмици за адалимумаб. По време на поддържаща терапия терапевтичният отговор ще се оценява и при двата биологични агента на интервали от 6 месеца.

7.1 Болестта на Crohn е възпалителна форма

Терапевтичният отговор ще бъде оценен чрез промяна на CDAI оценката и подобряване/разрешаване на ендоскопските лезии; йерархията на терапевтичните отговори е следната: