Язвен колит - специализирани познания
Язвен колит е хронично възпалително заболяване на дебелото черво с тенденция към епизоди и усложнения. Заболяването може да има отдалечени ефекти върху много органи и функционални системи на тялото (извънчеревни прояви) и е изключително стресиращо за засегнатите.
→ Информираме ви за новини на нашия уебсайт чрез facebook!
Най-важните
| Накратко |
 |
- ограничено до дебелото черво и там до лигавицата (лигавица),
- обикновено започва в юношеска или млада възраст,
- прогресивно прогресиращи в скокове,
- клинично се характеризира със слузеста и често кървава диария и
- често има засягане на заболяването извън червата (екстраинтестинални прояви, напр. върху ставите, кожата, очите и черния дроб).
Курс:
Тежестта на курсовете варира значително от човек на човек. Има
- Пълзяща прогресия с леки и редки рецидиви, които първоначално е трудно да се разграничат от колит по смисъла на болестта на Crohn (colitis indeterminata),
- Тежко чревно възпаление с чести пристъпи и кървава диария от началото и
- всички възможни курсове между или без или с различни екстраинтестинални прояви.
При леки случаи чревното възпаление обикновено се намира близо до ануса (улцерозен проктит), при тежки случаи често (не винаги) се разширява нагоре (проксимално) и накрая до цялото дебело черво.
Тежките пристъпи могат да причинят висока загуба на кръв и анемия, изискваща трансфузия. Понякога те са придружени от бактериални и вирусни инфекции, които често затрудняват терапията, особено ако не бъдат разпознати навреме. Полученият "токсичен мегаколон" има висока смъртност (смъртност).
Диагноза:
Причината за диагнозата обикновено е индикацията за тънки, лигави и/или кървави изпражнения. Откриването на възпаление на дебелото черво (колит) и степента му се извършва чрез колоноскопия и изследване на тъканни проби (хистология).
Симптомите в други части на тялото (проблеми със ставите, повишени стойности на черния дроб, възпаление на кожата, възпаление на очите) могат да се интерпретират като „извън чревни прояви“ на улцерозен колит. → Повече за диагностиката вижте тук.
Терапия:
Лечението зависи от тежестта и включва противовъзпалителни лекарства и диетични мерки.
Лечението се основава предимно на мезалазин, с умерени и тежки курсове също на глюкокортикоиди (кортизонови препарати) и азатиоприн. Биопрепарати (като инфликсимаб или адалимумаб) се използват при умерени и тежки и стероидно-рефрактерни курсове и усложнения. Диетичните мерки са полезни. Ензимните инхибитори като тофацитиниб изглежда са нова терапевтична възможност. → Повече за терапията вижте тук.
Последващи проверки:
Терапията се наблюдава чрез анамнестични запитвания за броя на изпражненията и качеството на изпражненията, чрез чревна сонография и лабораторни контроли (особено маркери на възпалението, включително фекален калпротектин, диагностика на анемия) и контрол на екстраинтестиналните прояви. Ендоскопските контроли могат да бъдат намалени до минимум.
Ако възпалението е хронично, рискът от рак на дебелото черво се увеличава след 10-15 години. От този момент нататък скрининговите колоноскопии трябва да се извършват на редовни интервали (например ежегодно).
→ Информираме ви за новини на нашия уебсайт чрез facebook!
Епидемиология
Честота: Очакват се около 5-10 нови случая годишно и 100 000 жители.
Разпространение: В западния свят има около 200 болести на 100 000 жители. [1]
Увеличаване на честотата: Честотата се увеличава в световен мащаб, което се дължи на разпространението на западния начин на живот (с влиянието на тютюнопушенето, лоша хигиена, микроорганизми, апендектомия, лекарства, хранене, стрес), по-специално на разпространението на западното хранене (също в развиващите се страни). 1) Int J Clin Exp Med. 2015 15 декември; 8 (12): 22529-42 2) Lancet. 2018 г. 23 декември; 390 (10114): 2769-2778. doi: 10.1016/S0140-6736 (17) 32448-0
Разпределение на пола: мъжете и жените са засегнати еднакво често.
Възраст на първа проява: Обикновено е между 20 и 40 години, вторият малък връх съществува след 60 години.
Разлики между етническите групи: Белите се разболяват по-често от чернокожите, което може да е свързано със „западната диета“. Тъй като се увеличава в африканските страни, заболеваемостта също се увеличава там.
Поява
Подобно на болестта на Crohn, улцерозният колит е автовъзпалително заболяване и се среща в семейства. Предполага се, че прекомерната възпалителна реакция на лигавицата на дебелото черво е причинена от променено взаимодействие на лигавицата на дебелото черво с бактериите на червата, микробиома [2]. Естествената толерантност към нормалната чревна флора е нарушена; Бактериите проникват в лигавицата и отделят там токсини, които предизвикват възпалителни реакции в организма. Медиатори на възпаление и антитела срещу бактериални антигени се намират в кръвта като израз на защитната борба.
Генетично предразположение: Изследванията върху генетичната основа са фокусирани върху хромозома 6p21 [3]. Открити са промени в гените, които поддържат лигавичната бариера за бактерии (ECM1, CDH1, HNF4? И ламинин В1) и които са отговорни за миграцията на левкоцитите в зоните на възпаление. За разлика от болестта на Crohn, промяната в NOD2-регулираната автофагия не играе роля при улцерозен колит.
Междувременно проучванията за асоцииране в целия геном показват асоциация на повече от 200 локуса с чувствителност към IBD (податливост към възпалителни заболявания на червата). Дейността на гените за податливост се регулира от епигенетични механизми, които от своя страна зависят от факторите на начина на живот и факторите на околната среда. 3) PLoS ONE 13 (3): e0194036. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0194036 ... Продължете да четете Разнообразието от възможни генетични предразположения вероятно обяснява различните форми на улцерозен колит.
Промени в сигналните пътища: При улцерозен колит има и генетични промени в сигналния път на интерлевкин-23, които предразполагат към асоцииране с псориазис и анкилозиращ спондилит (анкилозиращ спондилит) [4].
Промяната в сигналния път на интерлевкин-10 (IL10) изглежда е от основно значение за податливостта към възпаление, а повишеният риск от рак на дебелото черво изглежда е свързан с Е-кадхерин [5] [6].
Транскрипционният фактор NF - kappaB p65 е регулиран при колит [7]. Куркуминът потиска образуването на NF - капаВ и значително понижава възпалителната активност в чревната лигавица, както и сулфасалазинът [8]. Смята се, че неадекватното свръхпроизводство на този фактор играе роля в развитието на хроничността на колита и че лекарственото потискане на неговата активност може да бъде терапевтична цел.
Възпалителни медиатори: Следните медиаторни вещества са важни за предизвикване на възпаление; по-специално има интерлевкини (провоспалителни и инхибиторни IL), простагландини с тромбоксан и левкотриени.
Влияние на диетата
Все по-често се изследва влиянието на диетата върху бактериалния състав (микробиома) на червата. Предполага се, че подходящият състав на храната води до благоприятно влияние върху микробиома, защитата на лигавицата и имунната система (виж по-долу). 4) World J Gastroenterol. 2014 14 ноември; 20 (42): 15657-63. doi: 10.3748/wjg.v20.i42.15657. 5) Преден имунол. 2017 28 ноември; 8: 1674. doi: 10.3389/fimmu.2017.01674. eCollection 2017.
Влияние на чревната флора
Чревната флора се е развила с хората в коеволюция. В здраво състояние има баланс между защитата и толерантността към бактериите.
Имунната недостатъчност неизбежно води до повишена склонност към възпаление. Ако преобладават агресивните атаки, това води до разрушаване на лигавицата и бактериална инвазия. И това сега увековечава леко. Възпалението от своя страна причинява промяна в околната среда в червата и лигавицата, което позволява на патогенните микроби (патогени) да се появят и допълнително да нагреят възпалителния процес.
Ако лигавицата е повредена по някаква причина, рискът от персистиращо възпаление се увеличава със съответна предразположеност (вж. По-горе за генетична предразположеност).
В резултат на иначе „безобидно” диарийно заболяване, има повишен риск от предизвикване на улцерозен колит.
Промени в микробиома: Бактериалната флора на червата (микробиом) се променя качествено и количествено при пациенти с хронично възпалително чревно заболяване. Всяко чревно възпаление води (независимо от статуса на NOD2/CARD15) до намаляване на коменсалните бактерии. 6) Добре. 2004 май; 53 (5): 685-93 При улцерозен колит, групи 14а и 4 от фирикутите са намалени и протеобактериите се увеличават [9]. По-специално, произвеждащите бутират Roseburia hominis и Faecalibacterium prausnitzii намаляват количествено с обратната връзка с активността на заболяването. 7) Добре. 2014 август; 63 (8): 1275-83. doi: 10.1136/gutjnl-2013-304833.
При децата са характеризирани адхерентно-инвазивни колиформни бактерии (AIEC), които проникват в лигавицата на червата при хронични възпалителни заболявания на червата и могат да оцелеят там в макрофаги. Те увеличават образуването на възпалителни медиатори (възпалителните медиатори TNF-алфа и интерлевкин-8 (IL8)) и увреждат епителната бариерна функция [10]. Стягането на чревната лигавица намалява и бактериалните отрови (ендогенни токсини) могат по-лесно да проникнат в чревната стена и цялото тяло.
Терапевтични съображения: Чревният микробиом също се е преместил в центъра на терапевтичните съображения, тъй като оказва пряко влияние върху имунните реакции в чревната лигавица и в цялото тяло. Това е критично повлияно от диетата, така че съображенията се насочват към 8) World J Gastroenterol. 28 март 2017 г .; 23 (12): 2124-2140 Публикувано онлайн на 28 март 2017 г. doi: ... Продължете да четете,
- че промените в хранителната ситуация към западната диета допринасят за разпространението на възпалителни заболявания на червата,
- че лечебно влияние върху хода на заболяването може да се постигне чрез подходяща промяна в диетата.
По-специално, влиянието на микроелементите (повечето от които не са декларирани върху опаковката) се насочи към фокуса на изследванията.
Рискови фактори за появата
Язвеният колит (C.u.) е свързан с тютюнопушенето, диетичните фактори и стреса. Като цяло факторите на западния начин на живот изглежда благоприятстват развитието. „Хигиенна хипотеза“ предполага, че повишаването на хигиената и намаляването на излагането на патогени в детска възраст водят до дефицитно развитие на имунната система и по този начин до намалена защита срещу чревни бактерии (подобно на повишена готовност за астма). Смята се, че оралните контрацептиви и нестероидните противовъзпалителни лекарства представляват повишен риск, ако се приемат често. Патогенните чревни микроби могат да действат като задействащи фактори. 9) Изкопайте Dis. 2016; 34 Допълнение 1: 48-55. doi: 10.1159/000447283
Хранителните навици сега са безспорни като рискови фактори. При пациенти с колит съдържанието на въглехидрати и протеини в диетата е по-високо, отколкото в контролната популация. 10) Eur J Gastroenterol Hepatol. 1995 г. януари; 7 (1): 47-51 Сред хранителните компоненти са установени допълнителни положителни връзки с болестта в проучване с повишена консумация:
- Захароза с ИЛИ 2.85
- животинска мазнина с ИЛИ 4.09
- Холестерол с OR 4,57
Няма връзка с лактозата, докато фруктозата и зеленчуците са отрицателно свързани. 11) Добре. 1997 юни; 40 (6): 754-60 При по-нататъшно разследване е показано, че потреблението на
- Безалкохолните напитки (с високо съдържание на захар) намаляват риска от C.u. увеличен (RR 1,69),
- Кафето и чаят, от друга страна, намаляват (RR 0,58 и 0,69). 12) Медицина (Балтимор). 2017 декември; 96 (49): e9070. doi: 10.1097/MD.0000000000009070.
Японско проучване установи отрицателна връзка с C.u. установено с приема на витамин С (OR 0.45). 13) Възпаление на червата Dis. 2005 февруари; 11 (2): 154-63
Патологична анатомия и хистология
Възпалението на лигавиците на флориден язвен колит обикновено започва в ректума като проктит, проктосигмоидит и ляв колит. Може да се разпространи в проксималната посока до панколит. Понякога ректумът може да бъде пощаден. Разпространението е непрекъснато и не е неравномерно (както при болестта на Crohn).
Повърхностните язви със спонтанно кървене са типични за улцерозен колит. При хроничния ход с множество рецидиви се стига до повдигане на къщата и скъсяване на дебелото черво (колона с велосипедна тръба). Ако възпалението продължи дълго време поради локална регенерация, се развива хиперрегенерация на острови на лигавицата, които са полипоидни и се наричат псевдополипи.
В случай на силно изразено възпаление на дебелото черво се развива силно разширен, токсичен мегаколон с риск от перфорация.
Ако клапата на Bauhin е възпалена, тя става течаща и съдържанието на дебелото черво се връща в крайния илеум и по този начин рефлуксилеит ("илеум за обратно измиване").
Хистологично има възпаление на лигавицата с гранулоцити, еозинофили, плазмени клетки и макрофаги) с повърхностни язви и типични абсцеси на криптата. Плътността на бокаловите клетки намалява. За разлика от болестта на Crohn, няма възпалително проникване в цялата чревна стена и липсват епителни клетъчни грануломи.
→ Информираме ви за новини на нашия уебсайт чрез facebook!
клиника
Симптоми
Субективните оплаквания се определят от тънките, лигави и кървави изпражнения, по-рядко от болката. По-късно кървящата анемия причинява мудност и лошо представяне.
„Екстраинтестиналните прояви“ могат да допринесат за симптомите в началото: проблеми със ставите, очни симптоми (еписклерит, увеит), кожни симптоми (пиодерма гангренозум).
Болестна активност
Активността на заболяването се състои от клинични и лабораторни находки и по същество се оценява според:
- Честота на стола (10/d),
- Перанално кървене (няма, малко-умерено, тежко),
- BSG (30 mm/h),
- Хемоглобин (нормален, леко или силно намален) и температура (нормална или> 37,5 градуса по Целзий).
Индексът на колит на Уолмсли [11] оценява тежестта на заболяването според 5 клинични критерия: честота на изпражненията, порив за изпражнения, кръв в изпражненията, общо състояние и екстраинтестинални прояви.
Класификацията в Монреал и консенсусът ECCO [12] оценява активността на улцерозен колит, както следва:
- лесно (S1): ежедневно до 4 диария, без кървави или кървави изпражнения без патологично увеличаване на пулса, температурата или скоростта на утаяване (ESR) и без намаляване на хемоглобина в кръвта.
- Умерено тежко (S2): 4-6 кървави изпражнения дневно без патологично увеличаване на пулса, температурата или скоростта на утаяване (ESR) и без намаляване на хемоглобина в кръвта.
- тежки (S3): повече от 6 кървави изпражнения на ден и един или повече от следните критерии в патологичния диапазон: пулс, температура или скорост на утаяване (ESR) и без намаляване на хемоглобина в кръвта.
Ремисия
Клиничната ремисия се характеризира с не повече от 3 изпражнения на ден без признаци на системно участие и без възпалителни параметри.
Изцелението на лигавицата е целта на терапията днес; той не винаги присъства в клиничната ремисия и може да бъде открит само ендоскопски и, ако е необходимо, хистологично. Това означава намаляване на риска от нови обостряния. В случай на съмнение чревната сонография и, ако е необходимо, допълнителна ендоскопия трябва да предоставят доказателства за свобода от възпаление, тъй като остатъчните симптоми могат да бъдат причинени от синдром на раздразнените черва, което би довело до неподходящо по-нататъшно лечение.