ЯДРЕН РЕКТОКОЛИТ; кървене

Доклад, представен на Националния симпозиум по хронични възпалителни заболявания на червата, Брашов, 2011

кървене

ЗНАЧЕНИЕТО НА УЧАСТИЕТО НА СЕСТРАТА В ДИАГНОСТИКАТА НА ПАЦИЕНТА С УЛЦЕРО - ХЕМОРАГИЧЕН РЕКОТОЛИТ

АВТОР: РИМАН ДАНИЕЛА
Съавтор: VIERU DANIELA

АВАРИЙНА БОЛНИЦА НА ЕЛИАС - БУКУРЕЩ
КЛИНИКА ЗА ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ, ХЕПАТОЛОГИЯ И ДОБРЕЖИТЕЛНА ЕНДОСКОПИЯ

Язвеният хеморагичен ректоколит (RCUH) е идиопатично, имуно-медиирано възпалително заболяване, локализирано изключително в дебелото черво, с хронична или рецидивираща еволюция. Възпалението на червата обикновено започва в ректума, прогресивно се простира до илео-цекалната клапа. Възпалителният процес засяга стриктно лигавицата, а лезиите са непрекъснати, без участъци от лигавица между лезиите.

Епидемиология
Разпространение: 10-100/100 000 жители
Широка географска изменчивост; високочестотна Северна Европа, Северна Америка, по-ниска в Югоизточна Европа, Азия. Изследването на временните тенденции показва, че честотата е стабилна, но с тенденция към увеличаване в областите с ниска честота, споменати по-горе.
Относително равно разпределение по пол, въпреки че в райони с висока честота има по-висока честота при жените.

Събирането на данни е първата стъпка, ние се интересуваме основно от:
- възраст (има 2 пика на честота: 20-30 и 40-50 години) - расови и етнически фактори (RCUH е 2-3 пъти по-често при белите от афро-американците и 3-8 пъти при евреите в сравнение с неевреи, като евреите от източноевропейски и американски произход са по-често засегнати от тези от източен произход), - намесата на някои иницииращи фактори на чревно възпаление:
- диетични фактори: намалено кърмене, консумация на рафинирани сладкиши, диета с ниско съдържание на сурови плодове и зеленчуци, прекомерна топлинна обработка
- орални контрацептиви, НСПВС честота 2 пъти по-висока сред непушачите.
- семейната агрегация е признат фактор.

етиопатогенеза
Етиологията е неизвестна.
Състоянието е свързано със сложни промени, които влияят на фактори:
- имунологичен (засягащ чревната бариера чрез промяна на имунния отговор на лигавицата);
- генетика (положителна фамилна анамнеза, асоциация на HLA хаплотипове DR2, DRB!, гени за чувствителност);
- околна среда (високо икономическо ниво, микробни агенти - М паратуберкулоза, морбили Vs, лекарства - НСПВС, контрацептиви, диета, стрес).

Клиничните прояви корелират със степента и тежестта на заболяването.

Характерни клинични прояви:
- Диария - ниски изпражнения, многобройни (4-20/ден), денем и нощем; при проктит и проктосигмоидит диарията може да липсва или може да бъде заместена от запек поради ректален спазъм
- Долен храносмилателен кръвоизлив - променлив характер по отношение на местоположението и тежестта на заболяването: червена кръв, прясна, на повърхността на изпражненията или отделена от фекалната емисия при проктит и проктосигмоидит; частично усвоена кръв, смесена с изпражнения в разширени форми; кръв, смесена с гной и изпражнения при тежки и обширни форми
- Мукопурулен ексудат
- Ректални тенезми, чувство на тежка дефекация, прокталгия
- Коремна болка - спазмен характер, най-често локализиран в долния ляв квадрант, подчертан при хранене и дефекация.

Системни прояви се срещат в тежки форми:
- Треска;
- Бледност;
- Дехидратация;
- Отслабване;
- Астения;
- адинамия.

Екстраинтестинални прояви:
- артрит;
- увеит;
- Pioderma gangrenosum.

Клинични форми:
По отношение на тежестта на заболяването различаваме формите:

Лека - лека диария (4sc/ден), с непостоянна кръв, Hb> 9 g/dl, Умерена ESR - 4-6 sc/ден, наличие на кръв в изпражненията, Hb 7,5-9 g/dl, състояние трескава
Тежка - тежка диария (> 6 sc/ден) със смесена кръв и гной, температура> 37,5 ° C минимум 2 от 4 дни, синусова тахикардия> 90b/min, Hb 30 mm/h

Във връзка с разпространението на болестта са описани следните:
- Проктит и язвен проктосигмоидит;
- Ляв колит (граница на демаркация под ъгъла на далака);
- Разширен ляв колит (граница на демаркация в проксимална 1/3 от напречното дебело черво);
- Панколит (засегнато е цялото дебело черво).

Във връзка с тежестта на огнищата и еволюцията на болестта са описани 3 клинично-еволюционни форми:
- Остра фулминантна форма - единично огнище на тежка активност и с продължителност по-малко от 6 месеца
- Повтаряща се хронична форма - огнища на лека активност, умерена или тежка, разделени по периоди на клинична ремисия, с еволюция над 6 месеца
- Непрекъсната хронична форма - леки или умерени огнища на активност, без периоди на ремисия, датиращи повече от 6 месеца

Диагностични критерии: клинични, лабораторни, ендоскопски, хистопатологични
Клиничните признаци вече са споменати.

Лабораторни тестове:
- Хемолевкограма: анемия (дефицит на желязо/проста хронична), левкоцитоза, тромбоцитоза;
- Тестове за възпаление: ESR, фибриноген, PCR;
- Общо протеини, серумен албумин, йонограма;
- Копрокултура (за изключване на Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, E Coli инфекциозен колит);
- Фекални тестове: калпротектин, лактоферин (скрининг, мониторинг)
- Серологични тестове: ASCA (-) антитела срещу Saccharomyces cervisiae
p-ANCA (+) перинуклеарни неутрофилни цитоплазмени антитела

Долната храносмилателна ендоскопия е от съществено значение за положителната диагноза и тежестта. Необходимо е да се извърши тотална колоноскопия с биопсия.
Ендоскопски критерии на RCUH:
- Възпалението се простира от проксималния анален пръстен на различно разстояние;
- Ректумът почти винаги се интересува (95%);
- Непрекъснати повреди, без свободни зони;
- Изчезване на гланц и съдов модел;
- Еритема и ронливост на лигавицата;
- Гранулиран външен вид;
- Микроулцерации, псевдополипи;
- Спонтанно повърхностно кървене.

РАННИ ТРАВМИ:

EDI не се извършва при изблици на дейност.

Нови ендоскопски техники:
- Хромендоскопия (с кармин индиго или метиленово синьо 0,1 сегментно оцветяване): фовеоларен модел;
- Ендоскопия за увеличение;
- Теснолентово изобразяване (NBI) = безцветна хромоендоскопия: съдов модел;
- Конфокална лазерна ендомикроскопия (виртуална биопсия).

Образни изследвания:
- Тест на Пансдорф, където се наблюдават язви на лигавицата.
- Ултразвукът с двоен контраст (алтернатива на колоноскопията) може да разкрие маргинални скокове (неравности на лигавицата), дефекти на запълване (псевдополипи), намалена разтегливост и скъсяване и изтощение на дебелото черво.
- Сцинтиграфията с неутрофили, маркирани с ileIn или rafTc, показва натрупване на неутрофили в възпалената тъкан, което позволява да се оцени местоположението, степента и тежестта на възпалителния процес.

Хистология
Периодите на активност се характеризират с наличието на интензивен възпалителен инфилтрат в собствената ламина, с преобладаване на неутрофилите. Силно характерната лезия е наличието на неутрофили в лумена на жлезистата крипта (криптит и абсцес на криптна крипта). Изчерпването на слуз, отоци и хиперемия с фокални кръвоизливи, повърхностни язви, които рядко надвишават мускулната лигавица, също са лезии, открити при огнища на RCUH.
Периодите на ремисия се характеризират с по-малко интензивен хроничен възпалителен лимфоплазмоцитен инфилтрат и епителни аномалии в архитектурата (намаляване броя на жлезите с изчерпване на слуз, скъсяване и разклоняване).

Диференциална диагноза:
- Други възпалителни заболявания на червата: болест на Crohn, неопределен колит/некласифицирано възпалително заболяване на дебелото черво;
- Инфекциозен колит;
- Псевдомембранозен колит;
- Хемороиди/анални фисури;
- Проктит, причинен от сексуално предаване на чревни патогени (Neisseria gonorhea, Chlamydia, Herpes simplex II, Treponema pallidum) чрез хомосексуални практики.

Познавайки тези данни, медицинската сестра може да допринесе основно за правилната диагноза от лекаря на това състояние, като: подробен диалог с пациента относно събирането на данни, откриване на характерни клинични признаци, подготовка на пациента за параклинични прегледи и сътрудничество с лекаря за извършване на някои от тях (ендоскопия на долната част на храносмилателната система) напр.).