Изследване на автоимунитет на щитовидната жлеза - EMCB
Автор: д-р Manole Cojocaru, научен изследовател от първа степен, Централна клинична лаборатория, Клинична болница Colentina.
Автоимунният тиреоидит може да се прояви в различни форми, от фини прояви на субклиничен хипотиреоидизъм, до осезаеми гуша и екстратиреоидни прояви на тежко заболяване. Разпознаването на клиничния спектър на тези нарушения е първата важна стъпка в управлението (2-4).
Тежкото заболяване се характеризира с хипертиреоидизъм, гуша и често екзофталм. Тежкото заболяване е по-рядко от тиреоидита на Хашимото. Това обаче е най-честата причина за спонтанен хипертиреоидизъм на всяка възраст. Степента на лимфоцитна инфилтрация може да варира, фоликуларните клетки са хиперпластични и щитовидната жлеза е хиперваскуларизирана (3).
Тиреоидит на Хашимото (лимфоцитен тиреоидит) е описан през 1912 г. от Хашимото (японски лекар). Характеризира се с разрушаване на фоликуларните клетки, различна степен на лимфоцитна инфилтрация и фиброза. Клиничните прояви на заболяването са променливи и включват еутиреоидизъм, субклиничен хипотиреоидизъм, перманентен хипотиреоидизъм и по-рядко преход от хипертиреоидизъм към хипотиреоидизъм или обратно. Припокриването на тиреоидит на Хашимото с екстратиреоидни прояви на болестта на Грейв е рядко. Диагнозата на тиреоидит на Хашимото обикновено се установява от наличието на антитиреоидни антитела, със или без дисфункция на щитовидната жлеза или гуша или спонтанен хипотиреоидизъм (5).
Субклиничният хипотиреоидизъм се определя като хипертиреоидизъм или преходен хипотиреоидизъм, който се появява няколко месеца след раждането на детето. Може да присъстват както хипертиреоидизъм, хипотиреоидизъм, така и еутиреоидизъм. Откриването на антитела и диабет тип 1 увеличават риска от развитие на това заболяване (2).
Тихият тиреоидит може да бъде автоимунен. Свързва се с преходното отделяне на излишни хормони на щитовидната жлеза и ниска радиоактивност. Може да се открие както при жени (несвързани с бременността), така и при мъже. Хипотиреоидизмът не е постоянен (4).
Автоимунният тиреоидит, особено тиреоидит на Хашимото, е по-често при хора с различни автоимунни заболявания (6-10).
Патогенните фактори при автоимунен тиреоидит са генетично предразположение, съчетано със специфични тригери (11). Клетъчно-медиираният автоимунитет, хуморалният автоимунитет и генетичното предразположение играят роля при автоимунния тиреоидит. Генетичното предразположение, заедно с факторите на околната среда, е необходимо за активиране на автоимунния процес. Автоимунният тиреоидит е по-често при жените, отколкото при мъжете, поради генетични и хормонални фактори (12). Диетата с високо съдържание на йод има точно определена роля. Тютюнопушенето увеличава риска от хипотиреоидизъм при тиреоидит на Хашимото и риска от офталмопатия при тежко заболяване. Стресът също може да играе роля при автоимунен тиреоидит. Различни цитокини участват в появата на автоимунен тиреоидит. Интерферон-а, IL-2, стимулиращ фактор на колония на макрофаги може да индуцира автоимунен тиреоидит.
Клетъчно медиираният автоимунитет и активирането на апоптозата са фактори, участващи в разрушаването на щитовидната клетка и хипотиреоидизма при тиреоидит на Хашимото. Апоптозата вероятно е отговорна за цитотоксичността на щитовидните клетки при тиреоидит. Регулирането на тиреоидната апоптоза може да предотврати развитието на тиреоидит чрез защита на клетките на щитовидната жлеза от имуно-медиирана апоптоза. Променената апоптоза може да допринесе за патогенезата на тиреоидит, или чрез първоначално увреждане на клетките, водещо до имунен отговор, или чрез имунно-медиирана апоптоза на фоликуларни клетки на щитовидната жлеза, което води до хипотиреоидизъм. Апоптозата е много добре регулирана в фоликуларните клетки на щитовидната жлеза и пътят на Fas, основният механизъм за индуциране на имуно-медиирана апоптоза, се блокира от лабилния протеинов инхибитор (и), така че да може да предотврати цитотоксичността (13).
Изследването на антитела срещу специфични клетъчни компоненти се извършва, за да се потвърди автоимунитетът.
Пациентите с автоимунен тиреоидит могат да имат различни антитиреоидни антитела, които включват анти-TSH рецепторни антитела, анти-тиреоглобулин (анти-TG), анти-щитовидна пероксидаза (анти-TPO) антитела (антимикрозомални) (5,14).
Скринингът за автоимунитет на щитовидната жлеза (особено хора с наследствена история на автоимунен тиреоидит) включва откриване на поне едно антитяло на щитовидната жлеза (анти-TPO, анти-TG или анти-TSH рецептор). През последните 20 години е постигнат напредък в молекулярната характеристика на 3-те основни автоантигена (3).
Наскоро бе доказано, че щитовидната пероксидаза (TPO) е протеинът, отговорен за микрозомалната антигенност.
Тестът за антитела срещу тиреоидна пероксидаза е по-чувствителен от този за антитела срещу тиреоглобулин. Анти-TPO тестването има 91% специфичност в сравнение с анти-TG тестовете, което е 96%.
Антитиреоидни пероксидазни антитела се откриват в серума на повечето пациенти с автоимунен тиреоидит. Наличието на автоантитела не означава активно разрушаване на тъканите. Титърът на антипероксидазните антитела корелира със степента на лимфоцитна инфилтрация на щитовидната жлеза (5).
Антитиреоидните антитела са свързани с редица нетиреоидни заболявания, които включват хронични възпалителни заболявания на червата и диабет. Антитиреоидните антитела имат повишено разпространение (до 32%) и обикновено имат нисък титър при пациенти с карцином на щитовидната жлеза. Възможно е освобождаването на антигени да доведе до повишен автоимунитет на щитовидната жлеза (1). Пациентите с антитиреоидни антитела имат по-добра прогноза от другите. Възможно е също така фокалният тиреоидит при рак на щитовидната жлеза да е вторичен имунен отговор на тумора.
Пациентите с други заболявания, като миастения гравис, СЛЕ и ревматоиден артрит, трябва да бъдат изследвани за антитиреоидни антитела (6).
Наличието на антитиреоидни антитела може да бъде първият показател за автоимунен полигландуларен синдром (9), характеризиращ се с автоимунен тиреоидит, адренокортикална недостатъчност и диабет. Съществуването на полигландуларно засягане е по-често, отколкото обикновено се предполага. Много пациенти, лекувани успешно за болестта на Кушинг, развиват автоимунен тиреоидит (10).
Дозирането на антитела срещу TSH рецептор е показано само при пациенти с тежка еутиреоидна офталмопатия и при бременни жени с анамнеза за тежко заболяване, които имат аблация на щитовидната жлеза. По време на бременност антитела срещу TSH рецептор могат да преминат през плацентата и да причинят фетална тиреотоксикоза (4).
Над 82% от пациентите с тиреоидит на Хашимото и 60-70% от пациентите с тежко заболяване имат повишени титри на антитела срещу тиреоглобулин (анти-TG). Те могат да бъдат маркер за влошаване на тиреоидит. Те могат да бъдат открити при диференциран карцином на щитовидната жлеза и тяхното изчезване след лечение показва благоприятна прогноза (12).
Антитела срещу щитовидната пероксидаза (анти-TPO) присъстват в почти всички случаи на болестта на Хашимото и при над 70% от пациентите с тежко заболяване. Анти-TPO се свързва с разрушаването на щитовидната тъкан при Хашимото (14). Тестването на двете антитела повишава клиничната чувствителност при автоимунен тиреоидит (3).
Бременната жена често има ремисия на автоимунен тиреоидит, с намаляване на нивото на тези 2 автоантитела. Персистирането на повишени нива на антитела по време на бременност може да показва повишен риск от неуспех и да показва обостряне на автоимунитета на щитовидната жлеза в следродилния период (4).
Клетъчно медиираният автоимунитет и активирането на апоптозата са фактори, които допринасят за унищожаването на клетките на щитовидната жлеза и водят до хипотиреоидизъм при тиреоидит на Хашимото. Ролята на автоантителата в развитието на спонтанен хипотиреоидизъм е неясна. Подаграта се развива в резултат на лимфоцитна инфилтрация, фиброза и възможно стимулиране на TSH на щитовидната жлеза (12).
Тежкото заболяване, хипотиреоидизмът и гушата се причиняват от анти-TSH рецепторни автоантитела, които имитират ефекта на TSH върху фоликуларните клетки на щитовидната жлеза. Причините за екстратиреоидни прояви, като офталмопатия и тиреоидна дермопатия (претибиален микседем), са слабо изяснени. Автоимунният процес в засегнатите тъкани може да се дължи на антигена на щитовидните клетки, както и на тъканите (1).
Тиреоидните автоантитела се откриват чрез различни имуноанализи. Най-често срещаните техники са индиректна хемаглутинация и индиректна имунофлуоресценция (1).
Разпространението на щитовидните антитела сред общата популация е 15-20% при жените и 5-10% при мъжете (3).
1. Davies TF - Гените за автоимунни заболявания на щитовидната жлеза се предлагат в много стил и цветове. (Редакция) J Clin Endocrinol Metab, 1998; 83 (10): 3391-3.
2. Cooper D - Субклинично заболяване на щитовидната жлеза: перспектива на клинициста. Ann Intern Med, 1998; 129: 135-8.
3. Helfand M, Redfern C, Sox H - Скрининг за заболяване на щитовидната жлеза. Ann intern Med, 1998; 129: 141-3.
4. Lazarus J - Предсказване на следродилен тиреоидит. Eur J Endocrinol, 1998; 139: 36-43.
5. Toyoda N, Nishikawa M, Iwasaka T - Антитиреоидни антитела. Nippon Rinsho, 1999; 57 (8): 1810-4.
6. Weissel M, Mayr N, Zeitlhofer J - Клинично значение на автоимунното заболяване на щитовидната жлеза при миастения гравис. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 2000; 108 (1): 63-5.
7. Михайлова Д - Автоимунни нарушения на щитовидната жлеза при младежки хроничен артрит и системен лупус еритематозус. Adv Exp Med Biol, 1999; 455: 55-60.
8. Pongratz R - Увеличете появата на автоимунен тиреоидит при пациенти с хроничен ревматоиден артрит. Acta Med Austriaca, 2000; 27 (2): 58-60.
9. Forster G - Полигландуларен автоимунен синдром тип II: епидемиология и форми на проява. Dtsch Med Wochenschr, 1999; 124 (49): 1476-1481.
10. Colao A - Повишено разпространение на автоимунитет на щитовидната жлеза при пациенти, лекувани успешно от болестта на Кушинг. Clin Endocrinol, 2000; 53 (1): 13-19.
11. Langer P, Tajtakova M - Органични хлорирани замърсители и щитовидната жлеза. Vnitr Lek, 1996; 42 (9): 615-9.
12. Bussen SS, Steck T - Тиреоидни антитела и тяхната връзка с антитромбиновите антитела, антикардиолипиновите антитела и лупусния антикоагулант при жени с повтарящи се спонтанни аборти. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1997; 74 (2): 139-43.
13. Arscott P, Baker JJ - Апоптоза и тиреоидит. Clin Immunol Immunopathol, 1998; 87: 207-17.
14. Inukai T, Takamura Y - Антитиреоидно пероксидазно антитяло. Nippon Rinsho, 1999; 57 (8): 1819-23.
Таблица I Клинична класификация на автоимунен тиреоидит (1)
Клиничен хипотиреоидизъм с атрофична гуша или щитовидна жлеза
Тежка болест (хипертиреоидизъм със или без екстратиреоидни прояви (напр. Офталмопатия, дермопатия), екстратиреоидни прояви при липса на клиничен хипертиреоидизъм
Тиреоидит на Хашимото с щитовидни антитела, налични със и без промени в палпацията на щитовидната жлеза
Субклиничен хипотиреоидизъм, със и без гуша
-следродилен тиреоидит (преходен хипертиреоидизъм, последван от преходен хипотиреоидизъм);
-тих тиреоидит (преходен хипертиреоидизъм, последван от еутиреоидизъм);
-тиреоидит, свързан с терапия с цитокини.
Таблица II Болести, свързани с повишена честота на автоимунен тиреоидит
Автоимунен полигландуларен синдром (напр. Болест на Адисън, хипопаратиреоидизъм, диабет тип 1, яйчникова недостатъчност)
Идиопатична тромбоцитопенична пурпура
Смесена болест на съединителната тъкан
Системен лупус еритематозус
Таблица III Резултати от теста на антитела срещу тиреоглобулин и антитиреоидна пероксидаза при различни заболявания (1).