Използване на лечение против гадене - Swiss Medical Review
обобщение
Проведени са множество проучвания, за да се оценят различните налични антиеметични лечения. В тази статия ние обсъждаме основните класове антиеметични лекарства и техните показания за стомашно-чревни разстройства, болест при пътуване, лъчева терапия, химиотерапия и гадене, предизвикано от лекарства. След това се предлага обобщение и насоки за употребата и дозировката на тези лекарства.
Въведение
В исторически план гаденето и повръщането са били проблем. Днес напредъкът в медицината и технологиите допринася значително за все по-широкото използване на лекарства против гадене. Новите терапевтични възможности, като например тези, предлагани от химиотерапия и инвазивна хирургия, правят пациентите преходно неудобни, често им е гадно, преди да могат да се възползват от резултатите от полученото лечение. Много хора с диабет изпитват късна последица от своето заболяване, гастропареза. За пътуване колата е изместила коня и самолетът е предпочитан пред лодката. Въпреки това развитие на средствата за комуникация, болестта при пътуване продължава. Налични са малко данни за общата честота на гадене и повръщане. През 1992 г. проучване в Лондон установи, че около 80% от разпитваните са имали гадене през предходните 12 месеца и че 60% от тях са повръщали. Етиологията на тези епизоди остава неясна. 1
Предвид тези няколко забележки, предлагаме да представим преглед на общодостъпните антиеметични лекарства и техните показания. Дори ако оптималната терапевтична стратегия остава неизвестна, се правят предложения за различни клинични ситуации, те могат да служат като насока.
Лечението на следоперативно гадене представлява специален елемент. Тя не е обхваната в тази статия.
Физиологични аспекти: кратко резюме
Гаденето и повръщането са резултат от сложна последователност от физиологични взаимодействия между центъра на повръщане, неговите аферентни и еферентни пътища. Този център се намира в мрежестата субстанция. Свързаните стимули, които го достигат, са от различен произход. Механичното дразнене поради прекомерно разтягане на горната част на храносмилателния тракт или химично дразнене на лигавицата на същия регион може да доведе до гадене чрез стимулиране на аферентната висцерална мрежа (блуждаещ нерв). Когато произхождат от вестибуларното ядро, тези стимули причиняват пътна болест. Друг източник на стимулация е хеморецепторната задействаща зона. Разположена в задната част на страничните стени на 4-та камера, тази част на мозъка има много пропусклива кръвно-мозъчна бариера и се стимулира от морфин, от уремия и евентуално от разлики във вътречерепното налягане. И накрая, стимулите от лимбичната система и кората правят повръщащия център чувствителен към ситуации, различни от миризмите и емоциите. 2
По-нататъшни проучвания установяват наличието на рецептори за мускарин (M1), допамин, хистамин (H1) и серотонин (5-HT3) в тези критични области на мозъка. 3 Тази информация ни помага да разберем изобилието от антиеметични средства и тяхната употреба.
Лекарства
5-HT3 рецепторни антагонисти
През последното десетилетие селективните 5-НТ3 рецепторни антагонисти се появиха като антиеметици за избор при пациенти, лекувани с химиотерапия. 4 В този клас най-често използваните лекарства са ондансетрон, гранисетрон, трописетрон и доласетрон.
Според извършените предклинични проучвания гранисетрон, доласетрон и неговият основен метаболит имат изключителен афинитет към 5-НТ3 рецептора, докато ондансетронът и трописетронът също са антагонисти на 5-НТ4 рецептора. Проучванията при животни показват, че за гранисетрон и за трописетрон връзката доза-отговор е линейна, което не е така при ондансетрон. Това откритие може да бъде свързано с активността на ондансетрон върху 5-НТ4 рецептора, който пречи на стомашната активност.
Клинично, по време на инфузия на химиотерапия, селективните 5-НТ3 рецепторни антагонисти контролират 50 до 80% от гаденето и повръщането. Нито едно проучване не е успяло да покаже значително различна ефикасност между различните 5-НТ3 рецепторни антагонисти. Това се отнася и за пациенти, получаващи цисплатин. Всъщност цената на тези вещества най-често определя техния избор.
Далеч от химиотерапията, ефикасността на 5-НТ3 антагонистите е по-слабо документирана. Освен това на този етап няма научен субстрат, който да предписва тези лекарства, тъй като серотонинът изглежда не се секретира. Понастоящем ефектът на 5-НТ3 рецепторните антагонисти се оценява на 10-30%.
Полуживотът на гранисетрон, трописетрон и активния метаболит на доласетрон е 2-3 пъти по-дълъг от този на ондансетрон. Прилагането на тези лекарства обаче е достатъчно веднъж на ден: доказано е, че активността на тези лечения зависи от свързването с 5-НТ3 рецептора, а не от техния полуживот.
Страничните ефекти на тази група лекарства са главно запек и главоболие. Те често са преходни и умерени. В повечето случаи не се изисква лечение или понякога лечение с парацетамол. Няколко доклада съобщават за промени в ЕКГ, особено QT интервала. В по-голямата част от случаите тези промени нямат последствия за пациента и не оправдават спирането на лечението. Има съобщения за алергични реакции, рядко тежки. На този етап трябва да се помни, че алергичните реакции към различните 5-НТ3 рецепторни антагонисти са кръстосани.
Допаминови антагонисти
Метоклопрамид
Метоклопрамид действа върху допаминовите рецептори и във високи дози върху централните и периферните 5-НТ3 рецептори. Той пресича кръвно-мозъчната бариера и е активен директно върху хеморецепторната задействаща зона, което обяснява както неговия ефект срещу гаденето, индуцирано от морфина, така и неговите екстрапирамидни ефекти. В периферията ускорява изпразването на стомаха, като увеличава честотата и амплитудата на контракциите в антралната област. Освен това той координира подвижността между антрума и дванадесетопръстника. 5
Неговата орална бионаличност варира между 30 и 100%. 6 Това се дължи на вариабилността на гастрохепаталния ефект. Интраназалното приложение е особено полезно при амбулаторни пациенти, при гадене, предизвикано от химиотерапия, и при функционална диспепсия. Скоростта на неговата абсорбция е по-ниска в сравнение с тази, получена чрез орално или интравенозно приложение. Ефективността му обаче е сравнима. 7 Освен леко дразнене на носната лигавица и неприятен вкус, не са описани странични ефекти. Тази лекарствена форма обаче не се предлага в Швейцария.
Независимите от дозата странични ефекти са сънливост, от една страна, и неспокойствие, от друга. Те се срещат в 20% от случаите и не се понасят добре. Екстрапирамидни ефекти като дискинезия и дистония се наблюдават в 1% от случаите, главно при млади пациенти. 8 Тардивните дискинезии обикновено се наблюдават след 12 до 20 месеца лечение. 9 Диарията изглежда е частично зависима от дозата.