Използване на диуретици при остра и хронична бъбречна недостатъчност и при синдром
обобщение
Диуретиците често се използват при лечението на оточни състояния. Те инхибират реабсорбцията на натрий от бъбречните каналчета, като по този начин причиняват повишена екскреция на натрий и вода. Има три категории диуретици, в зависимост от тяхното място на действие: проксимални диуретици, бримкови диуретици и дистални диуретици. Тяхната дозировка трябва да се коригира при пациенти с остра и хронична бъбречна недостатъчност или нефротичен синдром. Целта на диуретиците при остра бъбречна недостатъчност е предимно да поддържат диурезата, за да се избегне необходимостта от извънбъбречно пречистване. Често се налага непрекъсната инфузия на бримкови диуретици и добавяне на дистални диуретици. При хронична бъбречна недостатъчност диуретиците са от съществено значение при лечението на свързана артериална хипертония и оток. Петновите диуретици трябва да се използват първо с корекция на дозата. Комбинацията с дистални диуретици може да бъде полезна. И накрая, лечението на нефротичен синдром обикновено изисква увеличаване на дозите диуретици и тяхната честота на приложение.
Въведение
Познаването на диуретичните препарати датира от началото на Античността. Някои растения като ниело и плодове като череша, смокиня и маслина вече са описани като диуретици от Плиний Стари (23-79 г. сл. Н. Е.) И са били използвани от римляните в демата държави. 1
Пристигането на съвременните бримкови диуретици и тиазиди в средата на миналия век, лишени от страничните ефекти на живачните диуретици, използвани преди това, революционизира, от една страна, лечението на артериалната хипертония и, от друга страна, позволи повече ефективно лечение на отоци. В допълнение към сърдечна и чернодробна недостатъчност, отоците често се наблюдават при бъбречна недостатъчност и нефротичен синдром. Въпреки това, използването на диуретици при нефропатии изисква адаптиране на начина им на приложение и дозировката им, за да се постигне по-добра терапевтична ефикасност. Целта на тази статия е да направи преглед как патофизиологията на бъбречните заболявания влияе върху ефикасността на често използваните диуретици и как да се отстрани това чрез подходящи терапевтични стратегии.
Механизми на действие на диуретиците
Диуретиците действат чрез инхибиране на механизмите на реабсорбция на натрий в различни части на нефрона и по този начин причиняват повишена екскреция на натрий и вода (фиг. 1). Количеството отделен натрий отразява разликата между филтрираните и реабсорбираните количества по нефрона. Повече от 99% от филтрирания натрий обикновено се реабсорбира. Транспортът на натрий се обуславя от действието на повсеместната Na-K-ATPase помпа, поставена в базолатералната мембрана на тръбните клетки. Това, като обменя вътреклетъчен натрий с извънклетъчен калий, създава електрохимичен градиент, благоприятен за реабсорбцията на филтрирания натрий. От страна на луминалната мембрана, транспортери, специфични за различните региони на нефрона, ще улеснят навлизането на натрий в тръбните клетки. Следователно диуретиците ще действат върху тези транспортери, като ги инхибират. Деноминацията им се определя от това къде работят. Те са класифицирани най-общо в три категории: проксимални диуретици (инхибитори на манитол и карбоанхидраза), диуретици с цикли и дистални диуретици (тиазиди и калий-съхраняващи диуретици).
По-голямата част от диуретиците са силно свързани с плазмения албумин в съдовия отдел. Освен спиронолактон и осмотични диуретици, диуретиците се секретират активно от проксималния канал в тръбния лумен, преди да достигнат до мястото на действие по-дистално.
Проксимални диуретици
Инхибиторите на карбоанхидразата (ацетазоламид) ще предотвратят реабсорбцията на бикарбонати в проксималните тубули и едновременно с това на натриеви и хлорни йони. Те не са много мощни диуретици, тъй като карбоанхидразата се намира за предпочитане в проксималните тубули и натрият, който не се реабсорбира на това ниво, ще бъде по-дистално. Основната им индикация е представена от дематозните състояния с метаболитна алкалоза, която се среща при хронични белодробни обструктивни синдроми, където увеличаването на бикарбонатурията ще възстанови по-задоволителен киселинно-алкален баланс и ще увеличи екскрецията на натрий. 2 Основните нежелани реакции са ацидоза и свръхчувствителност към сулфонамиди.
Осмотичните диуретици (манитол) действат чрез инхибиране на реабсорбцията на вода по каналчето и следователно намаляват, в контура на Henle, благоприятния градиент за транспортиране на натрий до вътреклетъчния лумен. Основните им показания са мозъчен оток и предотвратяване прогресирането на остра тубулна некроза, особено при бъбречна недостатъчност при рабдомиолиза. 3 Използването им изисква особено внимание, поради рисковете от разширяване на обема и хиперосмоларност. 4
Циклични диуретици
Фуроземид, торасемид, буметанид, пиретанид и етакринова киселина
Те действат на нивото на възходящия контур на Henle, като блокират транспортера на натрий-калий-хлор. Това са най-силните диуретици и могат да увеличат екскрецията на натрий до 20-25% от филтрирания товар. 4 Те се използват при всякакви дематозни състояния, при артериална хипертония и при лечение на хиперкалциемия в комбинация с промиване с вода. 5 Страничните им ефекти са изчерпване на обема, азотемия, хипокалиемия, метаболитна алкалоза, хиперурикемия, хипомагнезиемия и ототоксичност.
Етакриновата киселина, единственият контур диуретик, който не е производно на сулфонамиди, се използва рядко поради значителна ототоксичност и употребата му трябва да бъде запазена за пациенти с алергии към други диуретици.
Дистални диуретици
Тиазиди (хидрохлоротиазид, хлорталидон)
Те действат в дисталния канал, като инхибират натриево-хлорния транспортер.
Основните им показания са артериална хипертония, състояния на дематус, хиперкалциурия и диуретично усилване. Техните странични ефекти са много сходни с тези на бримковите диуретици: изчерпване на обема, азотемия, хипокалиемия, метаболитна алкалоза, хиперурикемия, хипомагнезиемия. Действайки по-дистално от контурните диуретици, тиазидите не пречат на механизма на концентрация на урината, но намаляват способността на бъбреците да отделят вода без разтворени вещества и следователно могат да причинят хипонатриемия (подобна на SIADH). 6