Изовалерианова ацидемия eУниверситет Редки болести

Адела Чириша-Еманди

Синоними: Дефицит на CoA, дехидрогеназа на изовалерианова киселина, дефицит на IVD

Определение: Изовалериановата ацидемия е органична ацидурия, причинена от дефицита на изовалерил-КоА дехидрогеназа, ензим, участващ в метаболизма на левцин, с променлива клинична картина, която може да се прояви в детска възраст с остро повръщане, загуба на тегло, конвулсии, летаргия, характерен мирис изпотяване на краката “, панкреатит; тежка умствена изостаналост или детски форми с метаболитна ацидоза (причинени от продължително гладуване, повишен прием на богати на протеини храни или инфекции) и които могат да бъдат фатални, ако не се лекуват незабавно.

Специфични рискове при извънредни ситуации: Основните спешни проблеми при изовалериановата ацидемия са свързани с метаболитната декомпенсация и риска от панкреатит.

Чести дългосрочни лечения: Диета за ограничаване на протеините и лечение с глицин (300 mg/kg/24 часа в 4 дози) и карнитин (100 mg/kg/24 часа, разделени на 4 приема)

усложнения: Метаболитната декомпенсация може да бъде предизвикана от фебрилни заболявания, диария и повръщане, гладуване, каквото и да е протеиново натоварване. Очевидната причина не винаги може да бъде установена. Ранните признаци на декомпенсация могат да бъдат фини, летаргия, загуба на апетит или обостряне на вече съществуващи неврологични проблеми (раздразнителност, гърчове и др.).

Важно усложнение е панкреатитът, който не е лесно да се диагностицира със сигурност. Трябва да се подозира, ако има коремна болка, непропорционален шок в сравнение с други симптоми или хипокалциемия. Плазмената липаза и амилаза може да не се променят, особено на ранен етап. Коремната ехография може да бъде полезна в тази ситуация.

Специфична доболнична медицинска помощ: Мерки за предотвратяване и избягване на метаболитен стрес.

Спешна диагностика: Потвърждение на метаболитна декомпенсация чрез промени в pH на серумния амоняк.

Спешни разследвания: рН и кръвни газове, серумен амоняк, кръвна глюкоза, урея и електролити, калций, фосфор, алкална фосфатаза, кръвна картина, серумен лактат, амилаза/липаза, ацилкарнитин, кръвни култури, възпалителни проби, кетонни тела в урината.

Незабавно лечение: Решенията за управление трябва да се основават предимно на клиничното състояние. Първото терапевтично решение е дали детето се нуждае от интравенозно лечение или може да се лекува през устата. Това зависи от храносмилателната толерантност, неврологичния статус, историята и други.

Ако детето е относително добре, не повръща и може да се храни през устата: храната и течностите трябва да се прилагат в малки болуси и често. Може да са необходими перорално приложени електролити, ако детето има гастроентерит или друга загуба на течности.

Лекарства: глицин (300 mg/kg/24 часа в 4 дози) и карнитин (100 mg/kg/24 часа в 4 дози)

Б. ИНТРАВЕНОС.

Ако детето е в засегнато общо състояние:

Глюкоза 200 mg/kg се прилага като болус (2 ml/kg 10% глюкоза или 1 ml/kg 20% глюкоза) в рамките на минути.
Физиологичен разтвор 10 ml/kg се дава като болус веднага след глюкоза, освен ако периферната циркулация е лоша или пациентът е в шок, когато дозата е 20 ml/kg физиологичен разтвор.
Продължете с 10% глюкоза в доза 5 ml/kg/час, докато бъде готов следващият разтвор (?).

При необходимост може да се добави калий, след като притокът на урина е нормален и плазмената концентрация на калий е известна.

хипергликемия може да е проблем. Ако глюкозата в кръвта> 8 mmo/l, инфузията на инсулин започва с помощта на местния протокол за диабет, вместо с намален прием на глюкоза. Строгият надзор е от съществено значение. (?)

Може да се отбележи ацидоза, но обикновено не се дава натриев бикарбонат. Ако обаче ацидозата продължава след корекция на кръвната глюкоза, се препоръчва инфузия на натриев бикарбонат, когато рН е 15 mmol/l.

Такова лечение трябва да бъде под специализирано метаболитно наблюдение.

Карнитинът трябва да се прилага интравенозно 100 - 200 mg/kg телесно тегло/24 часа, непрекъснато или в 3 разделени дози.
Интравенозният глицин обикновено не е наличен. Ентералният глицин може да се прилага чрез продължителна инфузия през назогастрална сонда. Пероралната доза е 300 mg/kg/ден.
Лекува всяка инфекция.

Ориентация: Спешно лечение при пациенти с изовалерианова ацидемия трябва да се извършва в отделения за интензивно лечение с опит в лечението на тези заболявания.

Лекарствени взаимодействия: валпроевата киселина е противопоказана при дефекти на урейния цикъл.

анестезия: Анестезията на известен пациент с изовалерианова ацидемия се препоръчва да се извършва в специализиран център. Пациентите трябва да получават адекватни нива на глюкоза преди операцията, за да сведат до минимум катаболизма. Диетата за ограничаване на протеините трябва да продължи постоперативно. Препоръчва се да се постави назогастрална сонда, за да се аспирира евентуален храносмилателен кръвоизлив или кръвоизлив от носната кухина, което би повишило нивото на амоняк.

Предпазни мерки: Избягвайте, доколкото е възможно, трескави заболявания, диария и повръщане, продължително гладуване и всякакви протеинови натоварвания.

Документални ресурси:

Saudubray J-M, van den Berghe G, Walter JH. (редактори) Вродени метаболитни заболявания. Диагностика и лечение. 5-то издание. Springer 2012