Издание 42009 RKI Sp; диагностика на ХИВ и sp; след започване на лечението в Германия
Междувременно броят на CD4 клетките от 350/µl е граничната стойност за започване на терапия - в Германия обаче 30-50% от заразените с ХИВ в момента са диагностицирани твърде късно. Независимо от това, общият скрининг на ХИВ в медицинските заведения в Германия не е нито полезен, нито желателен с оглед на сравнително ниското разпространение на ХИВ сред общото население. Вместо това все повече трябва да се предлага доброволно тестване, но след това да се свърже с квалифициран съвет. Тестването за ХИВ не е независима цел, а част от цялостната стратегия за ХИВ/СПИН, която включва и превантивни, здравни и лечебни мерки.
Когато комбинираната терапия с ХИВ стана възможна и в същото време стандартът на грижи през 1996 г., първоначално имаше надежда да успеем да излекуваме ХИВ инфекция чрез „силно ударена и ранна“ стратегия на лечение. В резултат на това препоръките за започване на терапия първоначално бяха много широки: на повечето заразени хора се препоръчва терапия след потвърдена диагноза за ХИВ. В следващите години обаче се наложи надеждата за пълно унищожаване на вируса чрез антиретровирусна терапия. Значителен брой от лекуваните показаха неочаквани странични ефекти от продължителната терапия, особено нарушения на разпределението на мастната тъкан, известни под термина „липодистрофия“. В същото време вирусологичната ефективност на комбинираната терапия с добро придържане на пациентите се оказа впечатляваща.
Следователно имаше промяна в терапевтичната стратегия през периода 1999/2000 г., тъй като началото на терапията беше отложено. За да се избегнат странични ефекти от терапията и да не се загубят преждевременно възможностите за лечение - поради лечение, което поставя високи изисквания към спазването на терапията за много пациенти - беше определена пределна стойност на Т хелперните клетки, която трябва да започне с терапия само когато тя бъде достигната. Тази граница първоначално беше 250-200 CD4 клетки/µl.
В последвалия период антиретровирусната комбинирана терапия става все по-ефективна, с по-малко странични ефекти и по-лесна за пациента в смисъл на по-ниски изисквания за точно спазване на дозовите интервали и диетичните правила поради въвеждането на допълнителни лекарства, нови формулировки на вече използвани вещества и нови комбинирани стратегии. По този начин основните проблеми, свързани с въвеждането на комбинирана терапия, като дългосрочни странични ефекти и прекомерни изисквания за спазване на терапията, бяха намалени по този начин. Траен остатък от това време е лошият „образ“ на комбинираната терапия при много пациенти.
350 CD4 клетки /µl граница за терапия
С оглед на доказаната по-висока клинична ефективност при започване на лечение при гранична стойност на CD4 от 350 и откритата дискусия дали би било полезно да се започне терапия още по-рано, възниква въпросът колко шансове за подобряване на качеството на живот и удължаване на продължителността на живота на заразените с ХИВ хора се губят че диагностицирането на ХИВ инфекция е твърде късно, т.е. само при броя на CD4 клетките под 350. Друг проблем, който в момента е трудно да се определи количествено, е, че пациентите, чиято ХИВ инфекция вече е диагностицирана, се съветват да започнат терапия твърде късно или че пациентите се страхуват от странични ефекти от терапията, психологически или социални последици забавяне на решението за започване на терапия твърде дълго след започване на терапията.
По-нататък ще бъде направен опит, въз основа на оценките на ХИВ регистъра, допълнителни епидемиологични проучвания за определяне на времето на заразяване при хора с диагноза ХИВ, клинични кохортни проучвания с инфектирани с ХИВ пациенти и резултати от проучвания за поведенчески надзор, за да се опише кога в момента ХИВ инфекциите се диагностицират в Германия и при започване на терапията.
Клиничен и имунологичен статус по време на диагностицирането на ХИВ
Ако някой пренебрегне тези ограничения на информативната стойност на информацията и приеме, че докладите, в които липсва информацията, се разпространяват еднакво или подобно на докладите с информация, това би означавало, че в аспекта на оптималния старт на лечението според текущите познания (преди появата Свързани с ХИВ симптоми на заболяването, когато се достигне стойност на CD4 от 350 клетки/µl, 30-50% от заразените с ХИВ се диагностицират твърде късно, в зависимост от мащаба.
Потребителите на наркотици се диагностицират рано
Противно на очакванията, че подобряването на възможностите за лечение автоматично води до значително по-висока готовност за изследване и до по-ранна диагноза на ХИВ инфекции, поне през годините от 2001 г. не е имало съществена промяна в времето на диагностициране или в дела на заразените Лечението започва късно: Делът на заразените с ХИВ хора, диагностицирани с CDC етап В или С, остава относително стабилен във времето в повечето засегнати групи (табл. 2) и дори нараства в две групи - сред употребяващите наркотици и мигрантите от страните с високо разпространение - по-скоро на. Увеличаването на дела на по-късните диагнози в тези две групи не е задължително да се тълкува като отрицателно развитие. С намаляващия абсолютен брой нови диагнози това може също да е индикация за спад в честотата на нови инфекции (или в притока на имигранти).
По отношение на дела на по-късните диагнози, могат да се видят ясни разлики между различните засегнати групи: потребителите на наркотици се диагностицират най-бързо, последвани от МСМ. Хората, които са се заразили чрез хетеросексуален контакт и които идват от региони с високо разпространение, се диагностицират с приблизително същата честота само в симптоматичния стадий на ХИВ заболяването. Най-новата диагноза се поставя при тези, за които комуникацията между пациент и лекар очевидно е най-трудна, при тези пациенти, за които (не може) да бъде получена информация за риска от предаване (табл. 2 и 3).
Честите контакти с лекари вероятно играят решаваща роля за сравнително ранната диагностика на употребяващите наркотици. също и в контекста на първоначалните прегледи в затворите.
Високият дял на по-късните диагнози при онези пациенти, за които тази комуникация очевидно не е успешна, предполага, че способността за комуникация относно рисковете от трансфер между пациент и лекар играе важна роля за навременната диагноза.
Не може да се види значително влияние на размера на местоположението върху дела на по-късните диагнози при никоя засегната група - с изключение на групата без известен риск от предаване: тя се увеличава от приблизително 48% в най-големите градове до 55% в селските райони.
Късната диагноза при хора с отрицателен предварителен тест (приблизително 34% от първоначалните диагнози) корелира с по-дълги интервали на теста (2 до 3 пъти по-дълъг от диагнозата при CDC етап А). Средно отрицателен предтест при новодиагностицирани пациенти в стадий В или С е бил преди около 6 години (табл. 3). Делът на по-късните диагнози се увеличава с възрастта: той е около 20% за тези под 30 години и нараства относително непрекъснато до 60% за тези над 60 години. Това съвпада добре с наблюдението на по-дълги интервали на изпитване с увеличаване на възрастта.
Процент на диагностицираните HIV инфекции през първите шест месеца
Националното проучване на заболеваемостта от ХИВ от RKI е първото, което предоставя информация в Германия за 2008 г. относно това колко висок е делът на скорошните инфекции (през последните 6 месеца) в новите диагнози на ХИВ в различни засегнати групи. Като цяло, около една трета от инфекциите се откриват през първите шест месеца след заразяването. Делът е приблизително еднакъв сред употребяващите наркотици от МСМ и IV около 37%, малко по-нисък сред хетеросексуално заразените хора с 30% и най-нисък сред хората от страните с високо разпространение на наркотици от 15%. Това означава, че около една трета от ХИВ инфекциите се диагностицират много рано, една трета „твърде късно“ и една трета във времето между тях, при което различната средна честота на теста и делът на тестваните изобщо са по същество специфичните за групата разлики в дела късен
диагностицирани хора.
Лечението е започнало по-късно, ако е известна диагнозата ХИВ
В допълнение към късната диагноза, забавянето на началото на лечението за тези, които вече са били диагностицирани, също играе роля при започването на лечението късно. Понастоящем в Германия е трудно да се оцени степента на този проблем, тъй като надеждността на информацията за историята на тестовете при пациенти, новоприети в кохортите, не се проверява в двете по-големи кохортни проучвания (Comhotence Network Cohort, ClinSurv Cohort of RKI). Като правило датата на първия тест в лекуващия център е документирана и дали пациентът вече е бил тестван другаде, често е неизвестно.
Анализ на този аспект на забавения старт на лечението в случай на известна диагноза на ХИВ въз основа на данни от ХИВ компетентната мрежа показа, че този проблем се среща по-интензивно сред употребяващите наркотици IV, хората с алкохолни проблеми и заразените с ХИВ, които са останали без работа. В този анализ, който се основава на относително малък брой случаи, забавеният старт на терапията е отговорен за около една трета, а късната диагноза е отговорна за около две трети от късния старт на терапията.
Следователно основната причина за късно започване на лечението вероятно е късното диагностициране на HIV инфекцията.
Остава да се види дали нарастването на граничната стойност на CD4 за началото на лечението (350 клетки/µl), което се е случило през последните две години, ще доведе до намаляване на дела на пациентите, които започват лечение късно: Ако късният старт на лечението е в Ако имаше по-голям проблем с навременното насочване към специализирани лечебни заведения, делът всъщност трябва да намалее. Ако това е преди всичко проблем на късната диагноза, обаче малко ще се промени.
Какво да направите, за да диагностицирате HIV инфекцията по-рано?
На 22 октомври 2009 г. около 40 експерти се срещнаха по покана на председателя на Съвместния научен консултативен съвет на BMG проф. Шмид и председателя на Германското общество за СПИН проф. Рокстрох за обмен на експертни познания в Хановер. Участниците дойдоха от областите на медицината, общественото здраве и етика/право и представляваха клиники, специализирани амбулаторни отдели, организации за подкрепа на СПИН, организации за засегнатите, научни институти, федералните държави и международни организации (UNAIDS, СЗО, ECDC, Европейска комисия).
първоначална ситуация
Разпространението на ХИВ инфекциите в Германия е сравнително ниско: според оценка на Института Робърт Кох, разпространението на ХИВ е сред общата възрастна популация (на възраст 15-60 години),
51 милиона души) при 0,12%. В зависимост от дефиницията („късна“ диагноза: Брой на Т-хелперни клетки по време на диагнозата 22 ноември 2020: Скрининг за хепатит В и С нова част от здравния преглед
Хепатит С.
22 ноември 2020: Публикувано допълнение към насоката S3
Информационен център
Нарушения на съня и техните неврологични причини