Издание 22010 насоки за диагностика и терапия на нарушения на липидния метаболизъм
Насоките на Германското общество за борба с нарушенията на липидния метаболизъм и техните последици, DGFF e.V., включват всички липидни нарушения. Особено внимание се отделя на сърдечно-съдовата профилактика. Препоръките за "диагностика и терапия на нарушения на липидния метаболизъм в медицинската практика" бяха приети през май 2009 г.
Основните фактори на атеросклерозата са дислипопротеинемия, захарен диабет, хипертония и тютюнопушене. Промяната в диетата и начина на живот е първата стъпка в успешната профилактика на сърдечно-съдовите заболявания.
Ранна диагностика
По отношение на ранната диагноза на фамилна хиперхолестеролемия, трябва да се направи преглед за възможно нарушение на липидния метаболизъм в ранна възраст. Хетерозиготната форма на фамилна хиперхолестеролемия се среща при един на всеки 500 от населението и е свързана с висок риск от сърдечно-съдови заболявания. Ако лечението е недостатъчно, коронарната артериална болест се проявява от 30-годишна възраст.
Класификация на нарушенията на липидния метаболизъм
Дислипопротеинемиите са метаболитни нарушения, които се характеризират с промени в концентрацията и/или състава на един или повече липопротеини в плазмата. Прави се разлика между първични и вторични нарушения на липидния метаболизъм:
- Първична хиперхолестеролемия
- Първична хипертриглицеридемия
- фамилна хипертриглицеридемия
- Хиломикронемия и синдром на хиломикронемия
- Смесени хиперлипидемии
- фамилна дисбеталипопротеинемия
- фамилна комбинирана хиперлипидемия
Вторични заболявания
Хиперхолестеролемията, причинена от размножаването на LDL частици в плазмата, е потвърдена като рисков фактор за коронарна артериална болест (ИБС). Общата връзка между повишените концентрации на триглицериди и развитието на атеросклероза е трудно доказуема по методологични причини. Хипертриглицеридемията, причинена от повишаване на VLDL или някои други богати на триглицериди липопротеини (остатъци от хиломикрон и VLDL), може обаче да доведе и до съдови увреждания, ако HDL холестеролът е нисък или ако съставът на липопротеиновите частици е ненормален. Независимо от възможния риск от атеросклероза, съществува риск от синдром на хиломикронемия с остър панкреатит и микроциркулаторни нарушения, ако концентрацията на триглицеридите е значително увеличена (> 1000 mg/dl).
Атеросклеротична плака с разкъсване
Самото определяне на общата концентрация на холестерол не е достатъчно, за да се оцени напълно рискът от атеросклероза и да се вземат решения за лечение. Винаги е необходимо да се определи концентрацията на LDL холестерол и HDL холестерол, както и концентрацията на триглицеридите. И при жените, и при мъжете намалените концентрации на HDL са свързани с повишен риск от коронарна артериална болест. Дори ако общият холестерол е измерен под 200 mg/dl, може да има повишен риск от атеросклероза, ако HDL холестеролът е под 40 mg/dl (1,03 mmol/l).
Принципи на диагностиката
Изчисляване на LDL холестерол според Friedewald
LDL холестерол (mg/dl) =
Общо хол. (mg/dl) - HDL-Chol. (mg/dl) - [триглицериди (mg/dl)]
Формулата на Friedewald не може да се използва при плазмени концентрации на триглицериди> 400 mg/dl
(4,57 mmol/l).
Първоначалните параметри на липидите трябва да се определят на празен стомах (12 часа от последния прием на храна) и, ако е необходимо, могат да се повтарят на всеки 2-6 седмици, ако терапията не е започнала след първото определяне. Ако стойностите на триглицеридите са значително увеличени, концентрацията на триглицеридите трябва да се измери отново след поне една седмица въздържане от алкохол.
Резултатите от теста трябва да бъдат класифицирани като "нормални", ако:
- Общ холестерол 40 mg/dl (1,03 mmol/l)
- Триглицериди 160 mg/dl (4,13 mmol/l)
и няма повече от 1 рисков фактор
Триглицериди 130 mg/dl(3.35 mmol/l)
и има два или повече допълнителни рискови фактора
Триглицериди 200 mg/dl (5,16 mmol/l)
LDL> 100 mg/dl (2,58 mmol/l)
Триглицериди 1000 mg/dl (11,29 mmol/l)
Тази тежка форма на хипертриглицеридемия обикновено се характеризира с повишаване на VLDL и хиломикрони в кръвта. Вторичните причини трябва да бъдат изключени, като например Чернодробни и бъбречни заболявания, злоупотреба с алкохол, панкреатит и захарен диабет, които дерайлират съществуваща умерена хипертриглицеридемия. За проверка на семейното разположение е необходим преглед на възрастни роднини от първа степен.
Ако концентрацията на триглицеридите е над 1000 mg/dl (11,29 mmol/l), вискозитетът както в плазмата, така и в кръвта се увеличава. Тъй като плазменият вискозитет е един от основните фактори, определящи микроциркулацията, той може да доведе до сериозни вторични заболявания (синдром на хиломикронемия) като:
- остър панкреатит
- церебрална недостатъчност
- Ангина пекторис
- фамилна дисбеталипопротеинемия (болест на остатъка)
Показание (дадено в mg/dl) е също толкова повишена концентрация на холестерол и триглицериди (коефициент на холестерол/триглицериди от 0,7 до 1,3), причинено от натрупване на остатъци от хиломикрон и VLDL в плазмата. Липопротеиновата електрофореза (широка бета лента) или определянето на фенотипа на аполипопротеин Е е следваща стъпка. - фамилна комбинирана хиперлипидемия
Типично е наличието на различни фенотипи на хиперлипидемия (изолирана хиперхолестеролемия, изолирана хипертриглицеридемия или смесена хиперлипопротеинемия с едновременно повишаване на концентрациите на LDL холестерол и триглицериди) в семейство с едновременно положителна фамилна анамнеза за ранна коронарна болест на сърцето.
Цели на терапията
Целта на липидопонижаващата терапия е да намали риска от вторични заболявания. Целите на терапията се основават на глобалния риск на пациента. Целевата стойност за LDL холестерол се определя в съответствие с глобалния риск. Глобалният риск се състои от следните рискови фактори: възраст, пол, общ холестерол, LDL холестерол, HDL холестерол, както и наличието на тютюнопушене, захарен диабет и генетична тежест. Степента на опасност може да се определи от така наречените рискови оценки (PROCAM, ESC). Лечението включва изчерпателни съвети, които не трябва да се ограничават само до нарушение на липидния метаболизъм.
Препоръки на Германското кардиологично дружество за пациенти с коронарна болест на сърцето (ИБС)
Целеви стойности за липиди в кръвта
LDL холестерол 40 mg/dl
Триглицериди 20% честота на събитията/10 години въз основа на наличните калкулатори на риска)
При някои препарати пациентът също трябва да плати повече за рецептата. Такъв е случаят с препаратите Atorvastatin/Sortis ® (Pfizer) и Rovustatin/Crestor ® (Astra Zeneca), тъй като производителите не са се поклонили на предписаното от правителството фиксирано количество. Ровустатин също не е одобрен за лечение на атеросклероза или за сърдечно-съдова профилактика.
За всички нарушения на липидния метаболизъм се препоръчва редовно физическо натоварване и, ако имате наднормено тегло (обиколка на талията: жени> 88 см, мъже> 102 см; индекс на телесна маса> 25 kg/m²), се препоръчва продължително намаляване на теглото. Дейностите, ориентирани към издръжливост (ходене, принудително ходене, колоездене и плуване) от 30 минути на ден са полезни. С продължителност от 30 минути на единица активност, полезни са умерените интензитети (50% максимален сърдечен ритъм) и честотите (поне 3 пъти седмично).
Принципи на лекарствената терапия
Ако промяната в диетата и начина на живот не води до желаната терапевтична цел, е необходима фармакотерапия за дислипопротеинемия (обикновено след 3 месеца, ако няма явно съдово заболяване). Трябва да се отбележи, че при пациенти, които току-що са прекарали миокарден инфаркт, концентрацията на LDL холестерол може да бъде фалшиво ниска до 3 месеца. Само след това време поддържащата доза на понижаващия холестерола агент може да бъде окончателно оценена.
Препоръки за лекарствена терапия
Първична хиперхолестеролемия:
Инхибитори на HMG-CoA редуктазата (статини), напр. Аторвастатин, розувастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, ловастатин.
Стандартните дози от тези лекарства обикновено понижават LDL холестерола с 30-40%. Удвояването на дозата води само до допълнително повишаване на ефективността от 6%. Рискът от странични ефекти (трансаминази, CK) се увеличава с увеличаване на дозите. Ако целевите стойности не се постигнат със статини, съществува възможност за комбинация с никотинова киселина, фибрати, обменни смоли или инхибитор на абсорбцията на холестерол като езетимиб. Това води до по-нататъшно намаляване до 20-25%.
Йонообменните смоли са несистемни възможности за терапия, които осигуряват 15-30% намаляване на LDL холестерола. С Colesevelam подобрено лекарство от този клас вещества се предлага под формата на таблетки от 2008 г. За разлика от старите обменни смоли като колестирамин, той не показва никакви стомашно-чревни толерантни проблеми и може също да се приема много добре в комбинация със статин и/или езетимиб.
При тежки форми на хиперхолестеролемия, ако коронарната болест на сърцето вече е настъпила и промяната в диетата във връзка с комбинирана лекарствена терапия не е довела до достатъчно намаляване на LDL холестерола, е показана LDL афереза (екстракорпорално елиминиране на LDL).
В случай на вторични нарушения на липидния метаболизъм, постоянната терапия на основното заболяване е основният фокус, ако е възможно. Ако това не е достатъчно, трябва да се следва същата процедура, както при първични нарушения на липидния метаболизъм, като се вземе предвид качеството на живот.
Първична хипертриглицеридемия:
В допълнение към абсолютното въздържане от алкохол, терапията може да се проведе с фибрати, никотинова киселина или препарати от рибено масло. Понастоящем няма убедителни данни от проучването за това показание.
Смесени хиперлипидемии:
Фокусът е върху опита за привеждане на LDL холестерола до целевата стойност (виж по-горе).
При фамилна комбинирана хиперлипидемия терапията зависи от текущата констелация на липопротеини.
Семейната дисбеталипопротеинемия и фамилната комбинирана хиперлипидемия трябва да се лекуват с лекарства, дори ако концентрацията на триглицеридите е относително ниска и след изчерпване на всички диетични мерки.
Тук се използват предимно статини. При високорискови пациенти с високи триглицериди и ниски нива на HDL холестерол, фибрати (напр. Безафибрат, фенофибрат) и/или никотинова киселина могат да се комбинират.
Съобщения
Проверка 35
22 ноември 2020: Скринингът за хепатит В и С е нова част от здравния преглед
Хепатит С.
22 ноември 2020: Публикувано допълнение към насоката S3
Информационен център
Нарушения на съня и техните неврологични причини
Некролог Ралф Фурман
21 ноември 2020 г .:
20 ноември Германски ден на черния дроб
20 ноември 2020 г.: Риск от тежки курсове на COVID-19: цироза на черния дроб
Бюлетин ХИВ и др на линия
Актуална информация по темата ХИВ и венерически болести всеки месец.
За лекари, хора с ХИВ и всички, които се интересуват.
ХИВ радар
20 ноември 2020: Ранен старт на терапията
Изстрел от грип
15 ноември 2020 г .: Четиривалентната ваксина с високи дози Fluzone® за хора над 65-годишна възраст на пазара
Медийна награда за ХИВ/СПИН 2019/2020
11 ноември 2020 г .: Предложения и заявления до Германската фондация за СПИН до 15 януари 2021 г.
10 ноември 2020 г .: Каботегравир спринцовки за PrEP при жени с 89% по-ефективни от таблетките
Корона ваксинация
09 ноември 2020: Ваксината предлага 90% защита
Подкаст: HCV по време на корона
02 ноември 2020 г .: В настоящ подкаст експертите обясняват, че показанието за лечение на хронични инфекции с хепатит С не се е променило по време на пандемията Covid 19.
ХИВ Глазгоу 2020
26 октомври 2020 г .: Дългосрочни данни за DOVATO
Терапия със спринцовки за ХИВ
25 октомври 2020 г .: EMA издаде препоръка за одобрение на първата дългодействаща парентерална ХИВ терапия с Rekambys® (рилпивирин) и Vocabria® (каботегравир).
Тествайте, съветвайте, лекувайте!
20 октомври 2020 г .: Заинтересованите страни могат да разберат най-важните неща за хепатит С в ново образователно видео
Полово предавани инфекции
14 октомври 2020: Смазът е надежден дори при самосъбиране
Хепатит С: Проучване CURRENT-C 2.0
12 октомври 2020 г .: Все още има пречки за започване на терапия с DAA. Проучването CURRENT-C 2.0 записва причините.