Истинските показания за парентерално хранене; FMC-HGE

образователни цели

Познайте рисковете, свързани с ентералното хранене и парентералното хранене
Познайте критериите за избор между ентерално хранене и парентерално хранене
Посочете показанията за периферно парентерално хранене
Идентифицирайте безспорните показания за парентерално хранене ?

Въведение

Противно на англосаксонската терминология, която включва и перорални добавки под името "ентерално хранене", ние ще запазим термина "ентерално хранене" (EN) за прилагане на разтвори чрез сонда, в стомашна или йеюнална област.

Критерии за избор между NP и NE

Показанието за ентерално или парентерално хранене се ръководи от събирането на четирите основни параметъра, които са оценката на хранителния статус, нивото на поглъщане през последните две седмици, възможното съществуване на хиперметаболизъм и че храносмилателните загуби. Изборът на път за парентерално хранене е резултат от два последователни въпроса: има ли индикация за изкуствено хранене? Ако да: защо не може да се избере ентерално хранене ?

Ентералното хранене, първоначално разработено във Франция от Етиен Леви в началото на 70-те години, бързо се утвърждава като основна техника за прехранване. По-физиологично от парентералното хранене, това е техниката на избор, когато храносмилателният тракт е функционален. Няколко проучвания показват неговото превъзходство над парентералното хранене в различни ситуации, намалявайки степента на инфекциозни усложнения. За разлика от парентералното хранене, той предотвратява чревна вилозна атрофия и потенциално бактериална транслокация [2]. В допълнение, това би имало благоприятен ефект върху стимулирането на имунната система и върху системния възпалителен отговор на атака [3].

Официалните противопоказания за NE са следните: органична чревна обструкция, повтарящо се или непринудимо повръщане, недостатъчна функционална чревна повърхност. Освен тези противопоказания, съществуването на храносмилателна патология не трябва да означава отказ от използването на ентералния път. По този начин наличието на лезии на ректума или дебелото черво или дори на тънките черва само по себе си не е противопоказание. Функционалната оклузия и псевдообструкцията могат да се подобрят с лечението и да станат съвместими с ентералното хранене. Диарията също не трябва да се счита за неуспех, а трябва да доведе до разследване на нейната причина или лошо спазване на правилата за администриране. Когато има нарушено храносмилане, особено в случай на гастректомия или панкреатична недостатъчност, NE остава ефективен, тъй като ниският непрекъснат поток подобрява условията на храносмилане и абсорбция. И накрая, ако пероралното хранене е невъзможно поради езофагеална или стомашна обструкция или нарушение на преглъщането, е възможно да се преодолее това чрез поставяне на стома за хранене.

Принципната позиция в полза на ентералното хранене, тъй като храносмилателният тракт е функционален, обаче трябва да бъде квалифицирана в определени ситуации, които ще уточним по-късно.

Усложнения на ентералното хранене

Усложненията са редки, но често са причина за намалени или спрени ентерални доставки. Сред тези усложнения определен брой са свързани с лоша индикация за NE или с нейното поведение без корекция на свързаните кофактори. Правилата за администриране на NE са обобщени в таблица (1). Критериите за избор на първия маршрут са показани на фигура (1).

Храносмилателни усложнения

Висока храносмилателна непоносимост: гастроезофагеална рефлуксна болест и повръщане

Няколко фактора благоприятстват тези усложнения: лошо позициониране на сондата, прекалено бърза скорост на инфузия по време на започването на NE, наличие на забавяне на изпразването на стомаха, легнало положение на пациента. Систематичната проверка на позицията на сондата за хранене след поставяне, първоначалното вливане при нисък и непрекъснат поток, полуседнало положение и използването на прокинетици намаляват честотата на този тип усложнения.

Диария

Честотата му варира в зависимост от изследваната популация и използваната дефиниция (между 2 и 70%). Ентералното лечение, наличието на абсорбиращи осмоларни вещества, инфузия с голям поток, засягане на чревната лигавица или повишено изпразване на стомаха могат да доведат до диария [4]. Превантивното лечение се основава на придържане към добрите практики по отношение на прилагането на NE. Забавителите на чревния транзит, както и предписването на диета, богата на диетични фибри, са неразделна част от управлението на тези ситуации. Псевдомембранозният колит също трябва да бъде изключен [5].

Инфекциозни усложнения

Пневмопатии

Честотата на белодробните заболявания при пациенти с ентерална интензивна терапия варира от проучване до проучване (5 до 60%), тъй като е трудно да се установи прякото значение на NE в патофизиологията на белодробните заболявания. Описани са два механизма: масивно вдишване на рядкото хранително вещество и многократни окултни вдишвания. Установени са няколко рискови фактора: легнало положение, напреднала възраст, нарушено съзнание, гастропареза, свързана с определени патологии и определени лечения (опиоиди, успокоителни, курарези) [5]. Техническите методи позволяват да се предотврати това усложнение: полуседнало положение, инфузия при ниски обеми и начални дебити, измерване на стомашни остатъци при рискови пациенти. Рисковите фактори при вдишване са показани в таблица 2.