Исхемичен инсулт и окултен рак диагностично предизвикателство - SSVQ
Исхемичният инсулт и ракът са две клинични единици, които могат да съществуват едновременно при едно и също лице. Исхемичният инсулт може да бъде усложнение на диагностицирания рак, но също така може да бъде в преддиагностичната фаза на еволюиращ рак и по този начин да представлява първоначалната проява на окултен рак.
50-годишна жена от азиатски произход без модифицируем цереброваскуларен рисков фактор се оценява за съмнение за остър инсулт, с лява хемипареза и хемихипоестезия. Мозъчно-магнитен резонанс (MRI) потвърждава наличието на остри двустранни исхемични огнища (дясна и лява територия на средната мозъчна артерия) (Фигура 1). При преглед пациентът е получил субунгвални кръвоизливи в пламъци на всички пръсти, както и систоличен III/VI аортен шум, без документирана треска. Отбелязват се и лека нормоцитна анемия и нормален С-реактивен протеин (CRP). Трансторакалните (TTE) и трансезофагеалните (TEO) ехокардиограми не показват никаква растителност или шънт, а серийните кръвни култури остават отрицателни. Церебралният ангиоскан и възпалителната работа са отрицателни. Започва антитромбоцитна терапия с аспирин. По време на хоспитализацията си пациентът съобщава за нова необичайна болка в гърба. Провежда се допълнителен преглед. Прочетете след въпросите.
Фигура 1: Мозъчен ЯМР на мозъка, DWI последователност, аксиално придобиване.
1) Какви улики могат да се използват за подозрение за окултен рак и да насочват по-нататъшни изследвания при исхемичен инсулт ?
Няколко ретроспективни проучвания, както и някои проспективни изследвания, включително стандартизирани изследвания, сравняват определени характеристики на исхемични инсулти, възникващи в присъствието или отсъствието на активен рак (окултен или известен). Тези характеристики могат да бъдат разделени на 3 категории:
1- Характеристики на индивида
Напредналата възраст е идентифицирана като независим предиктор за окултен рак след исхемичен инсулт [1]. Пациентите с окултен рак също имат по-малко традиционни цереброваскуларни рискови фактори [2]. По-високо разпространение на анамнеза за венозна тромбоемболия при пациенти с исхемичен инсулт също е свързано с наличието на активен рак [3].
2- Характеристики на инсулт
Исхемичните инсулти с активен или окултен рак са по-често свързани с разпространение в повече от една съдова територия, често предполагащи емболична етиология [4, 5]. Инсулт с неизвестна етиология след стандартна обработка също се наблюдава по-често при наличие на окултен рак [6].
3- Параклинични характеристики
Някои лабораторни тестове могат да помогнат за идентифициране на исхемичен инсулт с окултен рак. Всъщност, по-високи нива на D-димери, CRP и фибриноген са отбелязани в присъствието на рак [1, 6]. Установена е и връзка между анемия при постъпване и честота на рак след исхемичен инсулт [7].
Въпреки идентифицирането на тези предиктори, оптималният диагностичен подход за окултен рак при исхемичен инсулт остава несигурен. Общоприето е, че разследванията трябва да се ръководят от вероятността преди теста да се получи диагноза рак, тъй като вероятността от диагностициране на окултен рак след исхемичен инсулт остава ниска и като цяло не бива да изисква задълбочена работа при всички пациенти. Някои автори предлагат да се търси окултен рак при наличие на исхемичен инсулт с неизвестна етиология, ако има данни за анамнеза, изследване или параклинична обработка [8].
2) Какви механизми участват в появата на исхемичен инсулт при наличие на активен рак ?
Появата на исхемичен инсулт при наличие на активен рак може отчасти да се обясни със специфични за рака механизми. Свръхкоагулацията, свързана с рака, се причинява от експресията на прокоагулантни молекули, като тъканния фактор, както и от производството на цитокини, които имат потенциал да увредят съдовия ендотел [8]. Аденокарциномите имат повишен риск от тромботични усложнения чрез производството на муцин, който може да активира тромбоцитите и ендотела [9]. Възпалението, свързано с рак, също има потенциал да ускори образуването на атеросклеротични плаки [10].