Интракраниални хематоми - Неврохирургичен кампус
T. Civit, C. Pinelli, H. Hepner
ВЪВЕДЕНИЕ
CT сканирането, което се появи преди около петнадесет години, промени медико-хирургичното поведение по отношение на вътречерепните хематоми и позволи, наред с други неща, значително подобрение в тяхната прогноза.
Посттравматичните интракраниални хематоми включват екстрадурален хематом (HED), представляващ 4% от тежката затворена травма на главата (BRICOLO 1984), остър субдурален хематом (HSDA), два пъти по-често от HED (TEASDALE 1982), интрацеребрален хематом и хроничен субдурален хематом (HSDC).
II - ОБЩИ - ФИЗИОПАТОЛОГИЯ
А. Екстрадурален хематом Екстрадуралният хематом (EDH) е кръвна колекция, образувана между вътрешната костна маса и твърдата мозъчна обвивка. Произходът най-често е артериална лезия, по-специално на средната менингеална артерия, обясняваща топографското предразположение на HED за темпоралната област (50%) (BRICOLO 1984); по-рядко причината е рана във венозен синус или дори костно кървене (място на фрактура), но в това отношение има 5 до 10% от формите без фрактура (BRICOLO 1984). HED засяга преференциално мъжете и по-лесно младите субекти (60% между 10 и 40 години). По-лесно отстранимият характер на твърдата мозъчна обвивка при възрастни хора обяснява рядкостта на тази лезия след 65 години.
Б. Остър субдурален хематом Остър субдурален хематом (HSDA) е колекция от кръв, образувана между твърдата мозъчна обвивка и мозъка. Клиничният му израз се проявява непосредствено след травмата; HSDA включва разкъсване на вена (предна или задна темпорална, емисарна вена, надлъжен надлъжен синус), артерия или кървене от фокус на мозъчно износване (свързващо разрушаване на тъканите, исхемичен фокус, кръвни съсиреци, засягащи кората и бялото вещество).
В. Вътремозъчен хематом Вътремозъчният хематом е кръв, интрапаренхимна колекция от място на контузия (повърхностно свързващо клетъчно разрушаване, оток, хеморагично вливане) или кортикално износване.
ASHDA и интрацеребралният хематом в чист вид са редки. Механизмите за директен удар, откат, ускорение, забавяне или разклащане водят до фокални лезии и дифузни аксонални лезии, които доминират в прогнозата.
Г. Хроничен субдурален хематом Хроничният субдурален хематом (HSDC) се появява в двата края на живота: бебето, малкото дете или възрастните хора. Хематичната колекция се намира между твърдата майка и мозъка и се натрупва в продължение на няколко седмици или дори месеци, благодарение на минимална травма, която понякога остава незабелязана.
III - КЛИНИЧНА ДИАГНОСТИКА
HED обикновено включва първоначална загуба на съзнание, връщане към нормално състояние на съзнанието (свободен интервал), след това повторна поява на нарушена бдителност, водеща до кома; при липса на лечение се влошава контролно-страничен двигателен дефицит, ипсилатерална мидриаза (времева ангажираност с болка на общия очен двигателен нерв) и накрая признаци на децеребрация (болка в мозъчния ствол). Формите с незабавна кома означават острия характер на HED. Последните обикновено са много сериозни, най-често са временни с изключително бързо образуване на хематома чрез ниска лезия на средната менингеална артерия и компресия на мозъчния ствол за кратко време. В зависимост от топографията на хематома има различни клинични признаци като нарушени горни функции (фронтални форми), омонимна странична хемианопсия (тилни форми), признаци на вътречерепна хипертония (фронтални форми и тилна) или хемиплегия (париетални форми). При кърмачета острата анемия в травматична обстановка може да бъде издайнически признак на HED.
Най-често ADHD се проявява с кома от самото начало, но може да приеме симптомите на екстрадурален хематом със свободен интервал, след това нарушения на бдителността, контролно-страничен дефицит, кома, ипсилатерална мидриаза, накрая признаци на забавяне; понякога HSDA се понася относително добре с наличие на признаци на вътречерепна хипертония и нарушена бдителност най-малко. Такава картина може да се стабилизира или влоши вторично. Във всеки случай диагнозата ASDA не може да се основава само на клиничната картина.
Интрацеребралният хематом може да приеме множество клинични форми: кома от самото начало, свободен интервал, симулиращ екстрадурален хематом, фокусирани неврологични признаци (дефицит, фазични нарушения), признаци на вътречерепна хипертония, промяна в състоянието на бдителност.
HSDC се появява няколко седмици след първоначалната травма: главоболие, намалена активност, забавяне на идеацията, влошаване на висшите функции, понякога синдром с деменция изглеждащи са част от клиничната картина. Признаците на неврологичен фокус са често срещани. Описани са признаци на менингеално дразнене (KOTWICA 1985). В историята понякога се срещат хроничен алкохолизъм или антикоагуланти. Дехидратация или механични фактори като кашлица поддържат и увеличават обема на HSDC. При кърмачета се появява увеличение на черепния периметър, напрежение на фонтанела. Детето плаче, липсва апетит, вече не наддава. След това се появяват нарушения на бдителността, признаци на неврологична локализация.
Трябва да се отбележи, че вътречерепните хематоми могат да бъдат асимптоматични или пауци-симптоматични; те обикновено са с малък обем и въздържането от лечение е правило.