Интрахепатално трансгугуларно портосистемно състояние (TIPS) при огнеупорен асцит и хидроторакс
Член за раздел EMC гастроентерология, месец Юли 2007 г..
Д-р Мирела Чочирлан, д-р Михай Чоцирлан, проф. Мирча Дикулеску
Център за гастроентерология и хепатология Фундени Букурещ
От въвеждането му в клиничната практика преди 18 години, интрахепаталният трансгугуларен портосистемен синдром (TIPS) се превърна в ценен метод за лечение на усложнения на порталната хипертония (PAH) при пациенти с чернодробна цироза.
СПЕЦИФИЧНИ ПОКАЗАНИЯ НА СЪВЕТИТЕ
Рефрактерният асцит се определя като асцит, който не може да бъде мобилизиран чрез хипонатриева диета и адекватно диуретично лечение или непоносимост към оптимална диуретична терапия, с важни свързани усложнения: чернодробна енцефалопатия, електролитен дисбаланс или бъбречна недостатъчност [19, 20] .
Рефрактерният асцит е основно усложнение на чернодробната цироза и е свързано с изключително ниска преживяемост [20, 21]. Предложени са няколко варианта за лечението му. Стандартната терапия се състои от повторна парацентеза, свързана със съпътстваща инфузия на албумин; перитонеална отрова, TIPS и чернодробна трансплантация са предложените алтернативи. Въз основа на наличните до момента проучвания TIPS е доказано ефективен при лечението на огнеупорен асцит, но по отношение на подобряването на преживяемостта на тези пациенти резултатите са противоречиви. [22] .
Ефективността на TIPS при контрола на асцит корелира със значително намаляване на порталната хипертония и е проверена в проучвания, проведени върху значителен брой пациенти [14, 23, 24] .
При пациенти с повтарящи се варициални кръвоизливи целта на TIPS е да се намали портосистемният градиент под 12 mmHg [23, 25], но няма данни за оптималното намаляване на този градиент за контрол на огнеупорния асцит; обикновено се счита за приемливо първоначалният градиент да се намали с 40-50% [1]. Голям портосистемен градиент преди TIPS изглежда благоприятен фактор за отговор при пациенти с рефрактерен асцит [26] .
От друга страна, намаленият портален поток може да доведе до влошаване на чернодробната функция и индукция на чернодробна недостатъчност [1] .
Няма ясни критерии за посочване кога пациент, който не реагира на диуретична терапия/усложнения, трябва да бъде лекуван с повтаряща се парацентеза и албумин или кога той или тя трябва да се възползва от СЪВЕТИ. Отношението, препоръчвано от повечето специалисти, е първо да се опита стандартна терапия: 3-4 големи парацентези, свързани с инфузия на албумин, могат да възстановят пациента, като го доведат до етапа, реагиращ на диуретично лечение, ако не, за период от 2-3 месеца може да се повтори широки скоби на по-дълги или по-кратки интервали, след което, ако са необходими повече от 2 широки скоби/месец, се счита, че лечението значително променя качеството на живот на пациента и тогава индикацията за TIPS става приоритет.
TIPS се избира също така, ако възникнат допълнителни усложнения на рефрактерния асцит като: повтарящ се спонтанен бактериален перитонит, големи пъпни хернии, повтарящ се хидроторакс или хепаторенал синдром [14, 16, 27] .
Пациенти с чернодробна енцефалопатия и тези с билирубин> 3mg/dl ще бъдат изключени за TIPS.
Трансплантацията на черен дроб остава силна индикация при пациенти с чернодробна цироза и рефрактерен асцит, но тя може да бъде постигната при практически малък брой пациенти главно поради ниската наличност и други фактори като продължителна злоупотреба с алкохол, асоцииране на хепатоцелуларен карцином, различни инфекции. Въпреки това, за тези, които могат да се възползват от чернодробна трансплантация, предварителната инсталация на TIPS няма отрицателни последици, а напротив позволява по-дълго време на изчакване и технически не възпрепятства процедурата.
Критериите за отзивчивост варират: липса на асцит на 3 месеца/1 година с ултразвуково документиране или клинични критерии: контрол на асцита (което означава, че няма нужда от парацентеза) или липса на рецидив на асцит. По този начин, ако разгледаме първия критерий за реакция, се изчислява, че между 38-61% от пациентите вече нямат асцит 3 месеца след монтирането на TIPS [1, 14, 15, 16, 28]. В неотдавнашен мета-анализ се изчислява, че приблизително 50% от пациентите с TIPS не са имали асцит на 1 година, в сравнение с само 11% от тези, които са продължили лечението с парацентеза плюс албумин [22]. проучване, където липсата на отговор се оценява като клиничен рецидив на асцит, около 58% от пациентите са имали благоприятен отговор, в сравнение с 20% в групата, лекувана с парацентеза и албумин [29] .
Оцеляването при липса на чернодробна трансплантация при пациенти с TIPS за огнеупорен асцит обикновено е между 43-70% [14, 30] .
Огнеупорен хепатичен хидроторакс
Това е рядко усложнение, засягащо 5-10% от пациентите с чернодробна цироза и асцит. Това се дължи на миграцията на асцитна течност в гръдната кухина поради диафрагмални дефекти, според градиент на налягането.
Клиничното лечение на тези пациенти е подобно на това при асцит. Пациентите с рецидивиращ/персистиращ хидроторакс въпреки ограничението на натрия и максималното диуретично лечение, които изискват повтаряща се торакоцентеза, попадат в категорията на тези с рефрактерен хидроторакс. Тези пациенти обикновено имат умерен асцит, но изискват многократна торакоцентеза за елиминиране на плевралната течност и облекчаване на диспнея.
Подобно на спонтанния бактериален перитонит, плевралната течност може да се зарази и да причини рефрактерност. Това се установява при приблизително 13% от пациентите с огнеупорен хидроторакс [31] .
Досегашните проучвания показват, че TIPS е ефективен при 70-80% от пациентите с изчезването на хидроторакс на 3 месеца/1 година или липсата на необходимост от торакоцентеза. Оцеляването на пациентите изглежда подобно на това без TIPS [32, 33] .
Пациентите с огнеупорен хидроторакс и индикация за TIPS също се считат за кандидати за чернодробна трансплантация, като TIPS се използва като изчакващ мост.