Инсулт - какво следва след него • общопрактикуващ лекар онлайн
Вашият пациент е претърпял инсулт, получил е остро лечение в инсулт и веднага е бил прехвърлен от там за по-нататъшна рехабилитация или последващо лечение (AHB). Сега трябва да поемете допълнителни грижи и дългосрочни грижи. Взискателна задача, която u. а. Изисква организационен талант и съпричастност. В този преглед целите на лечението „дейности“ и „участие“ трябва да бъдат на преден план.
55-годишен водач на багер е приет в съседно отделение за инсулт от спешен лекар поради внезапно възникване на сензорни нарушения в дясната му страна и последваща слабост. Там също се открива частична загуба на зрителното поле при прием и се диагностицира непълен заден инфаркт вляво с помощта на образна диагностика (CCT, MRT). Лизисната терапия се провежда във времевия прозорец и неврологичните симптоми регресират. Прекъсващото предсърдно мъждене се разпознава като причина по време на наблюдението на инсултната единица. Преди това са лекували пациента за артериална хипертония и липидите в кръвта му също са били увеличени.
Измерването на DRV AHB се инициира от инсултната единица и вашият пациент също се прехвърля директно в клиника за рехабилитация. Освен сензомоторни разстройства там са диагностицирани и лекувани и когнитивни разстройства. Функционалните подобрения във всички области са докладвани в окончателния доклад. Въпреки това пациентът все още трябва да бъде лекуван в това отношение амбулаторно, преди да може да започне професионална реинтеграция. Препоръчват се офталмологични прегледи и при дефект на зрителното поле.
78-годишна пациентка, която живее сама, е намерена сутринта от съседката си с хемиплегия от лявата страна на леглото и е отведена до най-близкото отделение за инсулт от спешния лекар, който е бил предупреден. Поради неясен времеви прозорец мозъчен инфаркт в медийната област вече не може да бъде извършен в случай на мозъчен инфаркт. Предсърдно мъждене не може да бъде потвърдено. Вие сте добре запознати с (церебро) съдовия рисков профил с артериална хипертония, захарен диабет, хиперлипидемия и затлъстяване. Профилактика на рецидив с TAH е започнала в инсултната единица. Неврологичните симптоми регресираха само бавно. Следователно, острата клиника инициира по-нататъшна неврологична рехабилитация фаза С и пациентът беше прехвърлен директно в съответна клиника за рехабилитация.
След тази рехабилитационна мярка тази пациентка се прибира и ще бъдете помолени да я посетите. Децата вече са наели помощник от Източна Европа, който трябва да позволи на пациента да остане в апартамента си. Пациентът трудно може да изминава кратки разстояния в апартамента, лявата ръка и ръката показват само няколко груби двигателни движения без никаква полезна функция за ежедневието. Като цяло пациентът изглежда пренебрегва лявата страна. Също така е трудно да се контролира пикочния мехур и също се оплаква от запек. Поради нарушения на преглъщането, консистенцията на твърдите храни трябва да се коригира съответно и течностите да се сгъстят.
И двамата пациенти (карета 1 и 2) искат да поемете по-нататъшното лечение и да координирате и организирате всичко необходимо. Въпросът е какво да правим във всеки отделен случай?
Инсулт в Германия
Прибл. Всяка година в Германия се случват 250 000 удара, от които приблизително 75% са за първи път и около 25% са повторни събития. Поради острите грижи, особено в отделенията за инсулт, около 80% от пациентите оцеляват. От оцелелите 60% страдат от постоянни неврологични симптоми и дефицити, 25% от засегнатите продължават да се нуждаят от значителни грижи. Инсултът е най-честата причина за новоразвитите увреждания и необходимостта от грижи от средна възраст във всички индустриализирани страни.
Пациентите с инсулт се обгрижват в Германия според фазовия модел, който съществува от повече от 20 години. В това (междинни) цели, които трябва да бъдат постигнати и са определени приоритетите за лечение и рехабилитация, като се вземе предвид участието. Глобалните цели са участие в трудовия живот и в живота на общността, избягване/намаляване на необходимостта от грижи и осигуряване на самоопределен начин на живот. Семейните лекари се грижат основно за пациенти във фаза E (фокус върху последващи грижи, участие) и F (фокус върху грижи), които могат да продължат дълго време (вж. Таблица 1).
Основи, фокуси и процедури
Целите на лечението при последващи грижи и дългосрочни грижи се основават на персистиращите симптоми и функционални разстройства (вж. Таблица 2) и вземат предвид личните и екологичните фактори и контекста на здравето, свързани с качеството на живот.
Високочестотното, специфично за задачите и стимулиращо обучение е основата за всички функционални подобрения. Традиционните и по-новите методи, основани на доказателства, трябва да се комбинират. Това се отнася и за приложенията за отстраняване на проблеми в последваща грижа и дългосрочна фаза. Следователно, когато предписва лекарствени продукти, пациентът трябва да се съгласи: Ако трябва да се постигнат допълнителни подобрения, трябва да се извършва високочестотно и интензивно лечение за определен период от време. Ако основният фокус е върху поддържането на функционалността, често е достатъчно нискочестотно, но дългосрочно съпътстващо използване на средства за защита. Терапевтично ръководеното самообучение у дома също е винаги необходимо. Ефективната организация на екипа, обучението и психосоциалните мерки допълват функцията и мерките, ориентирани към дейността.
Баланс, координация, движение, мобилност
Настоящите насоки и препоръки, основани на доказателства, разграничават стратегиите за лечение на а) пациенти, които (все още) не могат да ходят и б) пациенти, които (отново) са в състояние да ходят в ограничена степен. Координацията и балансът са независими компоненти. За а) се препоръчват физиотерапевтично обучение за изправяне и ходене (KG CNS 2) и/или обучение за ходене с помощта на роботи (KG на устройството). В б) тренировките за физическо лечение на ходене (KG CNS 2) и терапията с бягаща пътека (KG на устройството) са еквивалентни. Функционалната електрическа стимулация (FES) на повдигача на крака също може да бъде полезна в случай на постоянна парализа. Координацията и балансът трябва да се обучават независимо. Двигателните тренажори с двигателно задвижване и терапията за спорт и движение допълват възможностите за лечение.
Доставката на помощни средства трябва да бъде съобразена със способността за изправяне и ходене и трябва да се поддържа и насърчава. Помощните средства трябва да се избират и тестват в сътрудничество с физиотерапевти: Това се отнася преди всичко за опори, пръчки и ортези за крака. Инвалидните колички трябва да бъдат оборудвани с подходящи подложки за крачета и подвижна маса за съхранение на хемиплегичната ръка; пациентът трябва да може да ги движи с ръката и крака на непарализираната страна. Ролаторите могат да се използват само с подходящата функция ръка/ръка от двете страни.
Ръце, функция на ръката, ежедневни дейности
Настоящите насоки и препоръки, основани на факти, разграничават стратегиите за лечение на а) силно парализирани и б) частично (ре) функционални горни крайници. За а) трябва да се използват базови тренировки на ръце, обучение с помощта на роботи, (функционална) електрическа стимулация, евентуално повтаряща се практика, огледална терапия и умствено обучение. В б) (модифициран) CIMT се препоръчват обучение за умения на ръцете и специфична практика. Физиотерапията и процедурите за трудова терапия (централна нервна система 2; трудова терапия сензомоторно-перцептивна) имат същите ефекти. Използването на помощни средства (ортези за рамо, предмишница/ръка) също е важно. Снимането също е оценено доста добре при проблеми с раменете.
Ерготерапията за обучение на ежедневни дейности (ATL/ADL) има свой статут. Доставянето на помощни средства за ежедневието (лична хигиена, обличане/събличане, тоалетна, хранене/пиене, домакинство) също играе важна роля. Не могат да се предписват и всички полезни помощни средства, ст. а. за домакинство.
Спастичност и управление на болката
Спастичността се развива само при някои пациенти с инсулт. Това е резултат от неправилно насочена адаптация на ЦНС към лезията. Физиотерапията (KG CNS 2) и систематичното двигателно-координационно обучение са в основата на профилактиката и терапията. Пероралният антиспастик е показан само за неподвижни пациенти или нощни спазми. В случай на фокална спастичност се препоръчва ботулинов токсин А (BoNT A), съчетан с физиотерапевтично-физически методи (централна нервна система 2; специфична електротерапия). Тук също са посочени моторните обучители за движение.
Болката след инсулт е често срещана. В допълнение към миофасциалната болка са характерни рефлекторният дистрофичен синдром на рамото (сложен регионален синдром на болката) и невропатичната болка, които трябва да се лекуват в съответствие с указанията, обикновено комбинирани с медикаменти и физиотерапевтично-физическа. Вторичното активиране на вече съществуващ остеоартрит на тазобедрената става и коляното също е често срещано явление.
Храна и хидратация
50% от пациентите с инсулт имат остри нарушения на преглъщането. Ако те не отзвучат спонтанно през първите няколко седмици след събитието, се изисква диагностика и терапия, основана на насоки. Когато ядете храна, трябва да се избягват определени консистенции, напитките често трябва да се сгъстяват. ПЕГ трябва да се прилага най-рано две седмици след събитието; времето дотогава трябва да се преодолее парентерално или чрез назогастрални сондажи в случай на тежки нарушения на преглъщането. Интензивното логопедично обучение по преглъщане, извършвано поне пет пъти седмично, увеличава нормата на нормално хранене и пиене след шест седмици.
Функция на пикочния мехур и червата
Най-честата дисфункция на пикочния мехур след инсулт е спешна инконтиненция. По-рано съществуващите проблеми в това отношение обикновено се изострят. Специфичните антихолинергици за пикочния мехур и обучението на тазовото дъно, ръководено от физиотерапия, са базирани на факти терапевтични стратегии. В проблемни случаи урологичното лечение със създаване на надпубисно олово и подходящо обучение на пикочния мехур често е допълнителна стъпка.
Запекът обикновено е проблемът с червата. Това може да се влоши от страничните ефекти на използваните лекарства (напр. Опиати, специфични за пикочния мехур антихолинергици, някои антидепресанти и др.). Стратегиите за лечение са корекция на диетата и използването на средства за подуване на изпражненията.
Език и комуникация
Общите насоки за рехабилитация на нарушения на централната езикова система (афазия, която засяга говоренето и разбирането, четенето и писането) подчертават, че започването на логопедична терапия (особено логопедична) по-рано е по-ефективно. В зависимост от профила на разстройството се използват лингвистични или комуникационни методи. Значителни подобрения могат да бъдат постигнати само с ≥ 5 часа терапия/тренировка седмично, времената на лечение/тренировка от ≤ 2 часа седмично са неефективни. С интензивна терапия (поне три седмици) могат да се постигнат трайни подобрения дори при хронична афазия.
Внимание и памет
Когнитивните нарушения на вниманието и работата на паметта, изпълнителните функции и самоорганизацията се лекуват в съответствие с насоки от невропсихолози с програми за обучение, поддържани от компютър, стратегии, които практикуват компенсация и мерки за промяна на поведението. Препращането към резидентни невропсихолози трябва да бъде направено от невролозите/невролозите, които също лекуват. Трудова терапия с фокус върху обучението за изпълнение на мозъка също може да бъде предписана за насърчаване на когнитивните ежедневни умения.
Централни зрителни нарушения
Дефектите на зрителното поле (хемианопия, квадрант анопия, парацентрален скотом) са най-често срещаните. За точна диагноза е необходима офталмологична периметрия. Дефектите на зрителното поле трябва да се лекуват компенсаторно или резистивно с PC-базирани програми от невропсихолози или ортоптици. Все още няма добре оценени стратегии за лечение на нарушения на движението на очите (често с двойно виждане). Препоръчва се лечение от офталмолози и ортопети.
Тревожност и депресия
До 50% от пациентите с инсулт страдат от депресия или тревожност, непрекъснато или периодично. Тези психични разстройства могат да се появят и със забавяне във времето до острото събитие и са склонни да се увеличават в дългосрочен план (до> 5 години) и да имат отрицателен ефект върху смъртността, ежедневните умения и качеството на живот. За скрининг се използват обичайни въпросници за самооценка или външна оценка. За лечение се препоръчват антидепресанти, психотерапия, физическа активност и спорт, обучение/образование. Най-често се използват антидепресанти от типа SSRI, особено след като серотонергичната стимулация е важна и за реорганизация на мозъка след инсулт.
Промяна в начина на живот
Физически активният начин на живот и редовните тренировки за издръжливост имат дългосрочен благоприятен ефект върху функционалното здраве и качеството на живот. Следователно пациентите с инсулт трябва да бъдат насърчавани да упражняват колкото е възможно повече в ежедневието, тъй като съществуващите двигателни нарушения позволяват. Консултацията може да се основава на „Националните препоръки за физическа активност и насърчаване на физическата активност“ и да извлече от това конкретните препоръки за физическа активност за жертвите на инсулт, които са създадени и публикувани на ISS на FAU Erlangen-Nürnberg от името на Федералното министерство на здравеопазването (BMG) (http: // www .sport.fau.de).
„Средиземноморската храна“ все още е на преден план в препоръките за диета (DGEM).
Обезщетения за дългосрочни грижи
Когато се предписва помощ за кърмене и помощ за кърмене, трябва да се гарантира, че те се активират, т.е. H. поддържат и популяризират уменията и дейностите на засегнатите. Избягвайте прекомерни и недостатъчни изисквания. При настоящите рамкови условия двигателните и функционалните ежедневни умения отново намаляват при пациенти с инсулт, нуждаещи се от грижи, в дългосрочен план от пет години; смъртността е значително по-висока, отколкото при ежедневните независими пациенти (50% срещу 15% за пет години).
Участие в трудовия живот
В прогностично отношение независимостта във всекидневния живот е най-важна за професионалната реинтеграция. Когнитивните, комуникативните и/или психологическите увреждания тежат по-тежко от сензорно-моторно-координационните нарушения. Съществуващите трудови правоотношения са най-важният контекст, свързан с работата, за успешна професионална реинтеграция. Постепенната реинтеграция (STW) и ползите за участие в трудовия живот (LTA) са най-важните стратегии, дефинирани в социалната медицина. В STW трябва да е възможно да се върнете към старата работа. Поради често все още ограничената дългосрочна устойчивост, увеличаването на времето (и, ако е приложимо, съдържанието) трябва да се планира на по-дълги интервали, отколкото при други заболявания.
Ако са необходими вътрешни преобразувания, скъпи технически помощни средства или други сложни мерки за професионална реинтеграция, тогава трябва да се кандидатства за LTA, ако вече не е направено по време на рехабилитационната мярка. Засегнатите трябва да бъдат насочени към консултативните центрове за DRV. Последното се отнася и за подаване на заявление за пенсия.
Участие в живота в общността
Поради трайни множествени увреждания, засегнатите от инсулт често отговарят на изискванията за тежка инвалидност (GdB ≥ 50). Изискванията за маркировката "aG" (важна за използването на така наречените места за паркиране с увреждания) са свързани с изискването за инвалидна количка. Можете да подкрепите пациентите си с молбата до отговорния кабинет за грижи, ако им предоставите копия на съществуващите медицински доклади от отделението за инсулт и рехабилитацията. В противен случай обикновено ще получите заявка от офиса.
Фитнес за шофиране
Инсултът първоначално причинява неспособност за шофиране. Само успешната терапия може частично да възстанови това. Оценката трябва да се извърши от невролог/невролог с допълнителна квалификация по "пътна медицина". За да се възстанови годността за шофиране, обучението на симулатора на шофиране и/или практическите тестове за шофиране са по-добри от конвенционалната процедура с диагностика и обучение на невропсихологически тест.