Инсулинова глюкоза за лечение на отравяне от блокери на калциевите канали
Том 23, номер 1
Последна промяна:
Въведение
Кардиотоксичните отравяния с лекарства, включително бета-блокери и блокери на калциевите канали (CCB), са свързани със значителна заболеваемост и смъртност.
В Квебек броят на отравянията от блокери на калциевите канали непрекъснато се увеличава в продължение на повече от 15 години, като от сто случая, съобщени през 1991 г., до 315 през 2006 г., над 60% от които се нуждаят от медицинска помощ в болница. Няколко от интоксикираните пациенти са имали тежки симптоми и са докладвани годишно няколко смъртни случая в резултат на тези интоксикации или общо 25. (1)
Патофизиология
Блокерите на калциевите канали се използват от края на 70-те години за лечение на хипертония, аритмии, стабилна ангина, субарахноидален кръвоизлив, височинен белодробен оток, мигрена и болест на Рейно. (2)
Тези лекарства предотвратяват навлизането на калций в клетките чрез блокиране на бавни калциеви канали (L-тип), които се намират в клетките на миокарда, гладките мускули на съдовите клетки и бета клетките на панкреатичните островчета. BCCs предотвратяват отварянето на калциевите канали, които зависят от потенциала за действие, и намаляват навлизането на калций в клетките по време на фаза 2 на деполяризация. (3, 4)
Различните BCC могат да бъдат повече или по-малко селективни и да влияят на алфа, бета1 или бета2 рецепторите в различна степен. По този начин дихидропиридините като амлодипин, фелодипин, нифедипин или нимодипин упражняват основно своето действие на съдово ниво и са периферни вазодилататори. Дилтиазем (бензотиазепин) и верапамил (фенилалкиламин), по-малко селективни, упражняват своето действие както на сърдечно, така и на периферно ниво. (2, 3, 5, 6) Верапамил и, в по-малка степен, дилтиазем потискат синоатриалната и атриовентрикуларната проводимост, както и сърдечната контрактилитет и периферното съдово съпротивление. Това води до отрицателни инотропни, хронотропни, батмотропни и дромотропни ефекти. (6)
Прекомерното запушване на калциевите канали по време на предозиране води главно до хипотония или шок поради сърдечна дисфункция (брадикардия, забавяне на проводимостта и отрицателен инотропен ефект), както и периферна вазодилатация. (4)
В панкреаса блокирането на L-тип калциеви канали намалява освобождаването на инсулин от бета клетките на островчетата Лангерханс и усвояването на глюкозата от тъканите, като нарушава инсулиновата чувствителност. Това може да доведе до хипергликемия. (2, 6)
Клинично представяне
Хипотонията е най-честият сърдечно-съдов признак, наблюдаван при предозиране с CCB. Това се дължи главно на периферна вазодилатация и с увеличаване на концентрацията на лекарството, намалена сърдечна контрактилитет. Сърдечният блок обикновено прогресира от синусова брадикардия до блок от 1-ва степен, съединителна брадикардия до забавен идиовентрикуларен ритъм и асистолия. Тази картина може да възникне при отравяне с който и да е от BCC, но сърдечният блок обикновено е по-тежък и по-рано при предозиране с верапамил или дилтиазем. (7)
Други ефекти, съобщени при отравяне с BCC, включват сънливост, объркване и рядко гърчове. Когато настъпи кома, обикновено е вторична по отношение на церебралната хипоперфузия. На стомашно-чревно ниво се съобщава за гадене и повръщане. Метаболитните ефекти включват хипергликемия и лактатна ацидоза, наред с други. (7)
Конвенционално лечение
В допълнение към поддържаща терапия, обеззаразяване и прилагане на интравенозен физиологичен разтвор за съдово пълнене, при пациент, отровен от BCC, могат да се предприемат няколко лечения. Традиционно те включват атропин, вазопресори и кардиотоници (допамин, епинефрин, добутамин и норепинефрин), както и механична поддръжка на кръвообращението (външен или трансвенозен пейсмейкър, кардиопулмонален байпас). (8-11)
Антидотичното лечение при BCC отравяне е насочено към увеличаване на трансмембранния поток на калций. Това може да се постигне чрез увеличаване на извънклетъчната концентрация на калций чрез интравенозно приложение на калциев хлорид или глюконат. (4, 8, 10)
Глюкагонът, въпреки че не е първият избор, може също да бъде полезен при лечението на BCC отравяне. (10) Всъщност глюкагонът може да повиши нивата на сАМР, като по този начин насърчава притока на вътреклетъчен калций. Това води до положителни хронотропни и инотропни сърдечни ефекти.
Обосновка за хиперинсулинемия-евгликемия
През последните години инсулинът се използва успешно като противоотрова при отравяне с BCC.
Всъщност хипергликемията е често срещана проява на остро отравяне с BCC. По този начин преките ефекти на блокадата на калциевите канали, хипоинсулинемията и инсулиновата резистентност в резултат на това запушване на ниво панкреас могат да се окажат крайъгълният камък в патофизиологията на сърдечно-съдовата токсичност на тези лекарства. (4, 8)
Това състояние на хипоинсулинемия и хипергликемия може да бъде обърнато чрез прилагането на големи дози инсулин. Едновременното приложение на глюкоза помага за предотвратяване на хипогликемия.
Първите научни данни в подкрепа на употребата на инсулин-глюкоза при отравяне с BCC идват от експерименти с животни. В проучвания при кучета, силно интоксикирани с верапамил, Kline et al демонстрира, че прилагането на инсулин и глюкоза значително подобрява състоянието на сърцето и увеличава степента на преживяемост. (12, 13)
Впоследствие в медицинската литература са докладвани няколко случая на BCC отравяне, при които прилагането на инсулин-глюкоза е довело до подобряване на състоянието на пациента.
През 1999 г. Yuan et al съобщават за серия от 5 случая на отравяне, четири от които с верапамил и един с амлодипин-атенолол. Всички пациенти са имали хиподинамичен циркулаторен шок (хипотония, брадикардия и/или ацидоза), който не е реагирал адекватно на конвенционалната терапия. След прилагане на инсулин-глюкоза, техният хемодинамичен статус се стабилизира и всички оцеляват без последствия.
Въпреки че досега няма контролирани проучвания, които да доказват ефикасността на хиперинсулинемия-евгликемия при лечението на BCC отравяне, няколко автори съобщават за клинични случаи при възрастни. Това лечение, използвано заедно с конвенционално лечение с IV течности, катехоламини, атропин, пейсмейкър, калциеви соли и глюкагон, се оказа ефективно. (2, 8, 1522)