Инсулином el-IPH; Преподаване на текстове по специална патология

определение
Инсулиномите са тумори на островните клетки на Лангерханс (В клетки). Те се срещат почти изключително в панкреаса и са най-често срещаните ендокринни тумори на панкреаса при 40-70%, последвани от гастриноми, глюкагономи, випоми и други редки невроендокринни тумори. Общото между всички е невроендокринната клетъчна структура.

Епидемиология
Честотата е 2-4: 1 000 000 годишно. Туморите се срещат във всички възрастови групи. Най-високата честота обаче се установява между 40-60 годишна възраст. Прибл. 10% от пациентите са на възраст под 20 години, но туморите на възраст под 15 години са рядкост. Жените са малко по-засегнати от мъжете при 1,5: 1. Злокачествените инсулиноми се откриват в 2,5-18% от случаите. Възрастните мъже са засегнати малко по-често от жените.

морфология
Туморите са доброкачествени в повече от 85% от случаите и също толкова често се срещат единично. 6-13% са множествени и 5% от инсулиномите се срещат в контекста на МЪЖЕ I. Злокачествените инсулиноми метастазират предимно в перипанкреатичната мастна тъкан, в околните органи като дванадесетопръстника и далака. Първите метастази обикновено се откриват в лимфните възли и черния дроб.

Макроскопия
Макроскопски обикновено има добре демаркирани единични тумори, които обикновено се развиват при МЪЖЕ 1 и обикновено са по-големи от 1 cm.
Поради изобилието от кръвоносни съдове, повърхностните тумори се появяват като червено-кафяви или синьо-черни съпротивления. По отношение на консистенцията те са по-меки от околната панкреасна тъкан. Некрозата и кистозните промени са редки и се срещат само при особено големи тумори.
Понякога инсулиномите се прикрепват към панкреаса. Извънредни панкреатични местоположения са изключително редки (1,8%) и трябва да се приемат по принцип там, където може да се намери и хетеротопна панкреатична тъкан. (напр .: стомашна стена, дванадесетопръстник, йеюнум, дивертикул на Мекел и илеум, по-рядко в черния дроб, жлъчния мехур, дрениращите жлъчни пътища и папилата ватери)

микроскопия
Хистологично това са мономорфни туморни клетки с фина гранулирана цитоплазма, чиято строма обикновено е хиализирана. Клетките с големи плеоморфни ядра са редки. Има четири различни модела на растеж. Клетките могат да бъдат твърди, трабекуларни и псевдогландуларни (ацинарни/тръбни) или да показват смесица от всички модели на растеж. По-големите тумори могат да бъдат заобиколени от капсула, но тя не винаги е пълна. При по-малки тумори може да липсва капсула.
В 3-5% от случаите клетките съдържат обширни амилоидни отлагания, които са утайки на амилоидния полипептид на островните клетки (IAPP), известен също като амилин, който се секретира с инсулин. Рядко се срещат калцификати и интрацитоплазмен пигмент.

Хистологичната оценка често е трудна. Въпреки признаци на злокачествено заболяване (митози, непълна капсула, плеоморфизъм, съдова инвазия), клинично може да съществува доброкачествено протичане без метастази. Тези форми често се повтарят след екстирпация.

Имунохистохимия
Имунохистохимичното представяне на хормоните позволява функционална морфологична класификация на тези тумори. Инсулин и проинсулин могат да бъдат открити във всички инсулиноми. Интензивността и степента на имунния отговор обаче не корелират с нивото на циркулиращия в кръвта инсулин. 50% от туморите са монохормални, в останалите случаи и това включва повечето злокачествени инсулиноми, освен инсулин се откриват глюкагон, панкреатичен полипептид и други хормони.
Други полезни имунохистохимични маркери за класифициране на инсулиноми включват MIB -1 (маркер за пролиферация) и CD31 (представяне на ангиоинвазия). В случаите, в които не е показан инсулин имунохистохимично, инсулин-m-РНК може да бъде идентифициран с помощта на in-situ хибридизация.

Електронна микроскопия
Електронната микроскопия показва гранули в невросекреторния хормон, свързани с мембраната в туморните клетки. За разлика от тях, слабо гранулираните туморни клетки с атипични гранули се намират най-вече в злокачествени инсулиноми.

Симптоми
Клиничните симптоми са решаващи за диагнозата. Пациентите с инсулином имат симптоми, които могат да бъдат проследени до невроглюкопения, от една страна, и до контрарегулаторното освобождаване на катехоламини в резултат на ниските концентрации на кръвна захар, от друга.
Тук водещи са хипогликемията (напр. Глад), вегетативни симптоми (напр. Изпотяване, треперене, безпокойство) и неврологични симптоми (напр. Речеви нарушения, разстройства на съзнанието, гърчове). Те обикновено се появяват сутрин на гладно, след физическо натоварване или след пропускане на хранене.

Инсулиномите могат да се характеризират клинично чрез триадата на Уипъл:

Тест за потискане на инсулина: Няма намаляване на нивото на С-пептида след приложение на 0,15 IU стар инсулин/kg/телесно тегло. Няма потискане на собственото производство на инсулин в организма с екзогенно снабдяване.

Образна диагностика: Сонография на панкреаса (може да бъде локализирана в до 65% от случаите), спирална КТ с контрастен болус в тънкослойна технология (80% скорост на удара, добър приток на кръв към туморите), при необходимост селективна ангиография/DSA (целиакия мезентерикография; най-висока информативна стойност, 80-90% честота на удари), интраоперативна сонография (90-100% честота на удари), както и селективно определяне на инсулин при перкутанна, трансхепатална портография (= вземане на кръв от далачна вена, портална вена и техните странични клонове).

Допълнителна диагностика: Тест SASI (селективно артериално секретиране): артериална стимулация чрез панкреатични клонове на целиакия с вземане на калций и чернодробна венозна кръв с определяне на нивото на инсулин (чувствителност 90%). Показание: Неуспешна предишна операция или липса на доказателства при сонография, КТ или ангиография.

Диференциални диагнози

Хипогликемия factitia
Припадъци
Ранни стадии на захарен диабет.
Синдром на късен дъмпинг
Предна хипофизарна и надбъбречна недостатъчност
Кахексия, тежко недохранване, анорексия нервна

терапия
Терапевтичната мярка включва енуклеация на тумора или, в зависимост от размера и местоположението, хирургична резекция. Лечението на множество тумори и хиперплазия на островни клетки, които са обременени с висока честота на рецидиви, е проблематично.
Злокачествен инсулином: частична дуоденопанкреатектомия (област на главата) или резекция на лява панкреас (корпус, опашка) с лимфаденектомия и спленектомия.
Алтернативно: отстраняване на тумора, хемоемболизация и системна химиотерапия. Ако е възможно: резекция на метастази (черен дроб)
Неоперативен пациент/метастатичен инсулином: Терапия с перорален диазоксид (Proglicem), вероятно октреотид (Sandostatin) s.c. или ланреотид -> инхибиране на инсулиновата секреция, базирано на лекарства. Предупреждение: тези лекарства са ефективни само при инсулиноми с типични гранули за секреция, но не и при агрануларни тумори; системна химиотерапия със стрептозотозин и 5-флуороурацил или хемоемболизация на чернодробни метастази (стрептозотозин/липиодол).

прогноза
Повечето инсулиноми са доброкачествени по време на диагностицирането. Това се дължи, наред с други неща, на факта, че повечето тумори се откриват рано поради техните симптоми. При доброкачествените тумори резекцията води до излекуване на повечето пациенти. Многобройните инсулиноми обаче са изключение тук.
Ако не се лекува, повтарящата се хипогликемия може да доведе до увреждане на ЦНС.

Допълнителна информация

Класификация на гастроентеропанкреатичните невроендокринни тумори
Perren A, Schmitt A, Komminoth P, Pavel M. Класификация на гастроентеропанкреатичните невроендокринни тумори. Рентгенологът. 2009 март; 49 (3): 198-205.

Панкреатичен хиперинсулинизъм
Goretzki P, Starke A, Lammers B, Schwarz K, Röher HD. Панкреатичен хиперинсулинизъм - промяна в клиничната картина със специфични различия, дори при спорадични форми на заболяването (собствен опит със 144 оперирани пациенти от 1986-2009 г.). Centralbal Chir.2010, 135: 218-25. 2010 г.

Диагностика на наследствени невроендокринни гастроентеропанкреатични тумори и МЪЖЕ тип 1
Scherübl H, Schaaf L, Raue F, Faiss S, Zeitz M. Наследствени невроендокринни гастроентеропанкреатични тумори и множествена ендокринна неоплазия тип 1. I. Текуща диагностика. Немски Med Wochenschr. 2004, 129: 630-33

Терапия на наследствени невроендокринни гастроентеропанкреатични тумори и МЪЖЕ тип 1
Scherübl H, Schaaf L, Raue F, Faiss S, Zeitz M. Наследствени невроендокринни гастроентеропанкреатични тумори и множествена ендокринна неоплазия тип 1. - II. Текуща терапия. Немски Med Wochenschr. 2004, 129: 689-92

Ендокринни тумори на панкреаса
Klöppel G. Тумори на ендокринния панкреас. Патолог. 2003, 24: 265-71