Инструмент за подпомагане на решението за състава на тялото в онкологията, съвременни практики и перспективи
обобщение
Този преглед подчертава връзките между клиничното хранене и онкологията чрез състава на тялото. Съставът на тялото е инструмент за подпомагане на вземането на решения за диагностициране на кахексия и проследяване на реакцията към храненето. В бъдеще би могло да помогне за определяне на дозите химиотерапия, определени днес, според телесната повърхност. Общата цел е да се оптимизират грижите за рака чрез намаляване на прекъсванията на лечението и подобряване на качеството на живот. За да се постигне тази цел обаче, хранителната намеса трябва да бъде съобразена точно със ситуацията, като повечето от докладваните неуспехи се основават на рутинната практика.
Ключова роля на чистата маса
Нови дефиниции на кахексия
Загубата на тегло често се смята за неизбежна, което води до забавена хранителна подкрепа. 1-5
Това обаче е свързано с намалена толерантност към онкологични лечения 6 и намалена преживяемост. 7 Напредъкът в разбирането на патофизиологичните механизми на свързаната с рака загуба на тегло направи възможно идентифицирането и дефинирането на паранеопластичния синдром, наречен кахексия-анорексия. 8 Отслабването и кахексията не са синоними. 9
Най-новите дефиниции консенсусно интегрират понятието за загуба на чиста маса, със или без мастна маса, и подчертават наличието на възпалителен параметър в техните критерии за дефиниция. 7.10.11
Състав на тялото
Инструмент за диагностика на кахексия
Общ
Съставът на тялото може да бъде описан според използваните модели, в две отделения (мастна маса (MG) и чиста маса (MM)) или в три отделения (чиста маса, чиста суха маса (MMS) и мастна маса). ММ включва вода, протеини и минерали (Фигура 1). Мускулната маса и органи са метаболитно активните компоненти на ММ. Те са от основно значение за реакцията на стрес, която заедно с хронично възпаление води до катаболизъм. 12
Съставът на тялото е важен, защото постната или мастната тъкан не намалява пропорционално на телесното тегло. Ядрено-магнитен резонанс (MRI), двуфотонна рентгенова абсорбциометрия (DXA) или компютърна томография (CT) могат да се използват, за да позволят in vivo измерване на метаболитно активния компонент на тялото: чиста маса. 13,14 Недостатъци на тези техники са разходите и страничните ефекти в сравнение с биоимпедансометрията (BIA). Измерването на телесния състав е от съществено значение не само за доброто разбиране на основните механизми на кахексия, но и за проследяване на анаболния отговор на хранителна терапия (и по този начин за идентифициране на рефрактерна кахексия в случай на липса на отговор). Подхранването може да бъде синоним на загуба на тегло поради намаляването на водния сектор преди синтеза на мазнини или постна маса. Човек може да погрешно вярва в неуспех на изкуственото хранене, ако телесният състав не показва обратното. Еволюцията на телесния състав е подходящ индекс за оценка дали хроничната еволюция е благоприятна.
Саркопения и кахексия: две отделни образувания
Стареенето неизбежно води до загуба на мускулна маса, независимо от основния процес на заболяването. 15,16 Този процес, наречен саркопения, води до годишна загуба на 1-2% от мускулната маса през петото десетилетие. 17 Саркопенията е една от четирите основни причини за загуба на мускулна маса. 18 Разграничаването между саркопения и кахексия е от основно значение, тъй като терапевтичните последици се различават.
Съставът на тялото помага да се установи наличието на дефицит в мускулната маса. Измерва се с помощта на CT (компютърна томография) 19 или BIA (таблица 1). 20.
Идентифициране на дефицит на чиста маса според използвания инструмент за изобразяване
Саркопеничното затлъстяване и новите дефиниции на кахексия поставят под въпрос стойността на диагностичните или прогностични критерии като ИТМ или процентна загуба на тегло. Изглежда, че съставът на тялото е основен инструмент за идентифициране на кахексия и позволява адаптиране на терапевтични протоколи (хранителни и онкологични).
Състав на тялото и оцеляване: връзка ?
BIA се основава на измерване на съпротивление, реактивно съпротивление и позволява изчисляването на фазовия ъгъл. Стандартизирани уравнения се използват за определяне на телесните мазнини (MNG) и телесната вода. 24 BIA е неинвазивна техника, която може да се използва до леглото, евтина и възпроизводима. Той позволява оценка на кинетиката на промените в телесния състав и е валидиран в онкологичната популация. 25
Фазовият ъгъл отразява различните електрически свойства на мембраните, които самите са засегнати от метаболитния стрес и хранителния статус.
Gupta et al. 26 демонстрира, че фазовият ъгъл е прогностичен индикатор при напреднал рак на панкреаса. Пациентите с фазов ъгъл по-голям (съответно по-малък) от 5 ° имат средна преживяемост от 10,2 месеца (съответно 6,3 месеца). Те също така демонстрираха, че фазовият ъгъл е независим прогностичен показател при пациенти с недребноклетъчен рак на белия дроб (стадии IIIB и IV NSCLC). 27 Тези резултати бяха потвърдени. 28-30 Фазовият ъгъл е може би най-важната стойност на BIA при онкологични пациенти, защото отразява качеството на мембраната и клетъчната функционалност. Това е динамичен функционален индекс, малко обект на промяна в състоянието на хидратация (Фигури 2 и 3).
Пациент, получил неоадювантна химиотерапия, съпътстваща лъчехимиотерапия от юни до август 2008 г. Субтотална езофагектомия през септември 2008 г. Ранен рецидив през февруари 2009 г. със загуба на зрение от септември 2008 г. до юни 2009 г. Възобновяване на изкуственото хранене през юни 2009 г. Смърт през ноември 2009 г. Там е спад в чиста суха маса, спад във фазовия ъгъл при пациент със затлъстяване по време на диагнозата. (Лични данни).
Пациент, получил неоадювантна химиотерапия през юни 2010 г. и езофагектомия през октомври 2010 г., следоперативна химиотерапия през ноември 2010 г., лъчетерапия завършена през март 2011 г. В момента в ремисия. Забелязваме фазов ъгъл, който се увеличава в края на лечението, постна суха маса, която варира в зависимост от различните фази на лечението, но която се издига в края на лечението. (Лични данни).
Инструмент за терапевтична помощ за управление на токсичния риск от онкологични терапии и отговор на хранителна подкрепа
Онкологичните медикаментозни лечения имат тесни терапевтични показатели (значителни индивидуални вариации). Наличието на предсказващ токсикологичен маркер за онкологично лечение е необходимост.
Рос и др. 31 са показали за първи път връзката между загуба на тегло, хемотоксичност, отговор на лечението и прогноза при пациенти с NSCLC. При тези пациенти загубата на тегло е свързана с намаляване на броя на доставените цикли и увеличаване на прекъсванията на лечението, всички с по-голяма честота на хематологична токсичност. В допълнение, пациентите, които стабилизират теглото си при лечение, имат по-добра обща преживяемост без рецидиви в сравнение с тези, които продължават да губят тегло. Изглежда противоречиво, пациентите с SCLC, които губят тегло, нямат прекратяване на лечението и повишаване на токсичността. Това се обяснява с етиологията на загубата на тегло при тези пациенти, която се дължи на увеличаване на енергийните разходи, коригирани за MM. Това потвърждава сложността на връзката между загуба на тегло, нейната етиология и токсичност. Загубата на тегло няма същото значение, ако се дължи на влошаване на метаболизма на гостоприемника или ако е вторично за адаптация на ефектите тумор гостоприемник.