Иновация на 2020 година във визията на ASCO от следващо поколение хирургия в онкологията - доклад на гвардия

Иновация на 2020 г. във визията на ASCO: хирургия от следващо поколение, най-важният онкологичен инструмент във фазата на началото на заболяването

През последните години централната тема в областта на онкологията бяха системните терапии, особено имунотерапиите и целевите лечения. От 2016 до 2018 г. различни имунотерапии бяха обявени за иновации на годината (инхибитори на контролни точки, CAR-T клетъчни терапии) от ASCO, а през 2015 г. и 2019 г. това заглавие беше дадено на целеви терапии за хронична лимфоцитна левкемия и съответно редки видове рак. През 2020 г. Американското общество по клинична онкология реши да подчертае достойнствата на хирургичните методи при лечението на рак, които често са най-важният инструмент в ранните форми на заболяването.

Хирургичните и системните терапии действат синергично в областта на онкологията. Безпрецедентното развитие на последния също е довело до промяна в хирургичното поле - често след системно медикаментозно лечение пациентите се нуждаят от по-малки или не повече операции, а други пациенти, считани за напреднали, могат да бъдат оперирани. условия за безопасност.

" Несъмнено лечението на рака започва с хирургия, метод, документиран от древни времена . Междувременно са приети иновативни терапии като системни и това води до промяна в ролята на хирургията ", казва д-р Хауърд А. Бурис III, президент на ASCO през 2019-2020 г.

Докладът Напредък на клиничния рак 2020 носи повече подробности в три области, където системните терапии са променили класическата хирургична парадигма: меланом, урологични ракови заболявания и рак на панкреаса.

Меланомът се възползва от хирургично лечение, използвано синергично със системни терапии. Източник на снимки: forneyliving.com

Онкологична хирургия при меланом

При лечението на меланом имунотерапията и таргетната терапия, прилагани предоперативно (неоадювантно), са довели до по-голям дял на малките операции и по-голяма ефективност за пациентите. Най-добри резултати са получени в случаите на локално разпространен меланом.

Проучването NeoCombi включва 35 пациенти с резектируем стадий IIIB-C меланом, които имат мутация BRAF V600. Те са получили орално лечение с дабрафениб и траметиниб преди операцията:

86% от пациентите са се повлияли от лечението, а 46% от тях са имали пълен отговор;
След резекция на тумора всички пациенти имаха терапевтичен отговор.

Проучването OpACIN-neo включва 86 случая на меланом в стадий III, лекувани неоадювантно с ипилимумаб и ниволумаб - имунотерапевтична комбинация с призната ефикасност, но която е присадена с висока степен на токсичност. По този начин пациентите са разпределени в три групи, с различни дози от двете лекарства, прилагани интравенозно:

Група А: 2 дози ипилимумаб 3 mg/kg + nivolumab 1 mg/kg на 3 седмици;
Група Б: 2 дози ипилимумаб 1 mg/kg + nivolumab 3 mg/kg на 3 седмици;
Група С: 2 дози ипилимумаб 3 mg/kg на всеки 3 седмици, последвани от 2 дози nivolumab 3 mg/kg на всеки 2 седмици.

След лечението най-добре се понася протоколът за терапия от група В. Ще бъдат проведени допълнителни проучвания за определяне на правилното терапевтично поведение при тези пациенти:

Нежеланите реакции степен 3-4 са наблюдавани при 20% от пациентите, в сравнение с 40-50% от пациентите в групи А и С;
57% от пациентите в група В са имали отговор на лечение, наблюдаван чрез образни средства, в сравнение с 63% и 35% в група А и С, съответно;
77% от пациентите в група В са имали отговор на лечението, наблюдаван чрез изследване на биопсични проби, в сравнение с 80% и 65% в група А и С, съответно.

Хирургията е важен инструмент при лечението на рак на бъбреците.

Онкологична хирургия при рак на бъбреците

В случай на рак на бъбреците, развитието на системни терапии промени ролята на хирургията при лечението. Изследвания преди 2018 г. демонстрират ефикасността на нефректомия в метастатични форми, последвана от имунотерапия с интерферон алфа-2b. Изследването на CARMENA обаче показа това хирургичната ексцизия няма полза, ако е включена в лечението сунитиниб, инхибитор на тирозин киназа, одобрен за лечение на рак на бъбреците .

450-те пациенти, включени в проучването, са имали множество бъбречни метастази по време на диагностицирането и впоследствие разпределени в две групи са били лекувани или с нефректомия, последвана от сунитиниб или само сунитиниб.

Средното наблюдение на пациентите е 50,9 месеца, като през това време се наблюдава следното:

Средната преживяемост сред пациентите, лекувани изключително със сунитиниб, е 18,4 месеца, в сравнение с 13,9 месеца при комбинирана терапия с нефректомия-сунитиниб;
Двете терапевтични линии водят до еднаква степен на намаляване на тумора.

Допълнителни данни бяха предоставени от проучването SURTIME, което предполага, че първата линия на лечение може да бъде сунитиниб, последвана от нефректомия, в зависимост от здравето на пациента. Проучването разглежда 99 пациенти с метастатичен рак на бъбреците, които или са били оперирани бързо, и след това лекувани със сунитиниб; или са получили 3 курса сунитиниб и след това е извършена ексцизия на бъбреците. На 28 седмици бяха сравнени двете групи:

Делът на пациентите, отговорили на терапията, е сходен в двете групи;
Средната преживяемост в групата със сунитиниб е била 32,4 месеца, в сравнение с 15 месеца при пациенти, първоначално лекувани хирургично;
Първоначалната група за лечение със сунитиниб имаше 57% по-голяма вероятност за оцеляване от първоначално лекуваната хирургична група;

Ракът на панкреаса често е труден за изрязване, но хирургичният достъп се подобрява чрез системни терапии.

Онкологична хирургия при рак на панкреаса

Хирургичната ексцизия обикновено се използва като начална терапия сред пациенти с рак на панкреаса. Поради анатомичните характеристики на този орган, туморите често са трудно достъпни хирургически или дори неработоспособни. В тези случаи системните терапии могат да осигурят жизнеспособни терапевтични линии за пациенти с напреднал рак на панкреаса.

Проучване от фаза II, без контролна група, проследи 48 пациенти с трудно откриваеми тумори, подложени на радиохимиотерапия, последвано от хирургична ексцизия в случай на отговор на първоначалното лечение. Резултатите предполагат това прилагането на химиотерапия, заедно с лъчетерапията, има предимството да намали туморите и да ги направи хирургически достъпни, което води, по подразбиране, до повишена преживяемост на пациента.

По този начин пациентите са получавали FOLFIRINOX (комбинацията от флуороурацил + иринотекан + оксалиплатин, заедно с фолинова киселина), последван от разнообразен брой курсове на лъчетерапия + капецитабин, в зависимост от съдовата инвазия на първоначалния тумор. 65% от пациентите впоследствие са могли да следват хирургично лечение:

97% от оперираните пациенти са получили пълна резекция на тумора (граници на ексцизия без ракови клетки);
Пациентите са преживели средно 14,7 месеца без прогресия на тумора, с обща преживяемост от 56% за 2 години;
След изрязването на тумора преживяемостта без прогресия на тумора е била 48,6 месеца и 72% от пациентите са били живи на 2 години.

Допълнителни ползи са получени от добавянето на лозартан към режима, лекарство, често използвано за лечение на високо кръвно налягане и други сърдечно-съдови заболявания. При тумори на панкреаса лозартан може да инхибира клетъчната пролиферация и да подобри проникването на химиотерапевтици в тумора. По този начин 49-те пациенти, включени в проучването, са получавали 8 курса FOLFIRINOX, заедно с лозартан дневно. Впоследствие, в зависимост от размера на останалия тумор, пациентите получават променлив брой дози радиохимиотерапия и туморът е хирургично резециран.

51% от пациентите са имали пълен или частичен отговор на лечението, а при 45% от тях заболяването е останало неподвижно;
85% от пациентите биха могли да се оперират, но само в 80% от случаите туморът може да бъде изрязан (в останалите случаи метастатичното или съдово удължаване все още е било значително);
Сред изрязаните тумори 88% показаха граница на резекция без туморни клетки при хистопатологично изследване;
Оцеляването без прогресиране на заболяването е 17,5 месеца сред първоначално включените 49 пациенти и 21,3 месеца сред тези, които също са били подложени на хирургично лечение;

Отчет за напредъка на клиничния рак ASCO 2020

Профилактика, диагностика и лечение - ретроспектива на 2020 г.

Прецизирането на хирургичните методи и приложения е най-значимото подобрение в онкологията, според доклада на ASCO Напредък на клиничния рак 2020, но също така превенцията, диагностиката и лечението са области, които са се възползвали от резултатите от научните изследвания.

Относно предотвратяване, основната цел е да се оптимизират медицинските услуги, за да се осигури добро качество на живот на пациентите. В доклада за 2020 г. те бяха подчертани резултатите от проучвания върху HPV ваксината . 16 години след одобрението на първата ваксина, ползите, демонстрирани от проучвания и мета-анализи, са безспорни:

Разпространението на инфекцията с HPV щамове 16 и 18 (отговорните за повечето случаи на рак на маточната шийка) намалява с 83% сред момичетата на възраст 13-19 години и с 66% сред жените на възраст 20-24 години;
Честотата на пред-злокачествените лезии на шийката на матката (наречена CIN2, заедно с лезии с по-висок клас) намалява с 51% във възрастовия диапазон 15-19 и с 31% във възрастовия диапазон 20-24;

Друга намеса с потенциал да повлияе на появата и развитието на рак - витамин D - се оказа неефективна. Проучването VITAL, което проследява 25 871 души в продължение на 5 години, заключава, че допълването на диетата с 2000 IU витамин D дневно не променя честотата и смъртността от рак.

В областта на диагностична, Молекулярният анализ на туморните биомаркери става все по-важен, предвид големия брой нови, целенасочени терапии, които действат върху специфични мутации в раковите клетки. Потвърден е нов биомаркер за рак на тестисите - microRNA371 (M371), с чувствителност 90% и специфичност 94%. Стойностите на M371 корелират с размера на тумора, стадия на заболяването и потенциалния отговор на лечението.

Що се отнася до рака на панкреаса, значението на мутацията BRCA и ефективността на целенасоченото лечение върху него (като олапариб) накара ASCO да разработи временна генетично тестване на пациенти с рак на панкреаса за мутация на BRCA, дори при липса на сугестивна фамилна анамнеза.

Най-зрелищните нововъведения бяха получени в областта на онкологичната терапия - между ноември 2018 г. и октомври 2019 г. бяха одобрени 43 нови лечения или разширения на терапевтичната индикация. Най-важните изследвания, подчертани в доклада Напредък на клиничния рак 2020, описани подобрения в управлението на най-често срещаните форми на рак - като рак на белия дроб, шийката на матката, гърдата, дебелото черво, бъбреците, простатата, главата и шията .

Всички тези изследвания често имат едно общо нещо - публично финансиране. Тъй като ракът засяга голям брой хора и допринася за намаляване на качеството на живот и производителността, изследванията на рака могат да доведат до значителна стойност в обществото. В това отношение докладът очертава редица приоритети на изследванията - фактори, предсказващи отговора на имунотерапиите, оптимизиране на хирургията чрез системно лечение, по-добро управление на случаите при гериатрични и педиатрични популации, равен достъп до клинични изпитвания, минимизиране на токсичността при лечението и ефектите от затлъстяването в онкологията и по-точни методи за диагностика на премалигнени лезии и идентифициране на подходящо лечение.