Информираният пациент
1 Информираното хранене на пациента при възпалителни заболявания на червата
2 Издател FALK FOUNDATION e.v. Leinenweberstr. 5 Postfach Freiburg Германия Факс: 0761/Falk Foundation e.v. Всички права запазени. 28-мо издание 2007 г.
3 Информираното хранене на пациента при възпалителни заболявания на червата
4 Редакция за практическа диетология S.-D. Müller-Nothmann диетолог/съветник по диабет DDG Viktoriastraße Aachen
5 Информираният пациент Съдържание 1. Въведение Задачи на храносмилателния тракт Хранене при болест на Crohn и улцерозен колит Хранене при остри възпалителни пристъпи Хранене с пиене и хранене в сонда Парентерално хранене Колко дълго трябва да бъде парентералното или ентералното хранене? Диета след възпалителния епизод Диетични съвети/хранителни съвети Хранене в безсимптомни интервали Съпътстващи симптоми и заболявания Влияещи фактори на хранителни и хранителни съставки Пробиотици Резюме Приложение
6 Анатомия на храносмилателните органи Езофаг Черен дроб Жлъчен мехур Стомашна жлеза Панкреас Малка черва Цекума Голяма част на червата Хранене Анатомия на Малка и Голяма част на червата Дванадесетопръстник Напречен черва Възходящ Голяма част на червата Лакът Черва с придатък Веномусит Низходящо дебело черво Сигма Колон или ректум 4
8 Би било погрешно да се каже, че диетата не е важна за пациенти с възпалителни заболявания на червата и че няма правила. Правилата са просто различни за всеки пациент. Хронично възпалително заболяване на червата: Етиология Инфекциозни фактори Вируси, бактерии, гъбички Генетични фактори Семейно натрупване, близнаци по-вероятни с М. С. Диетични фактори Захар, протеин Язвен колит Болест на Крон Вируси: Херпес морбили Бактерии: Е. coli щамове M. paratbc.? Язвен колит Болест на Крон? Дисрегулация на имунната система Автоимунен процес Психологически фактори В контекста на многофакторни задействания на хронично възпалително заболяване на червата, диетата също играе определена роля. 2. Задачи на храносмилателния тракт Храносмилателните органи имат задачата да променят съдържащите се в храната вещества (хранителни вещества и активни вещества) по такъв начин, че те да могат да бъдат усвоени и използвани от организма. Хранителни вещества Енергийно съдържание Активни съставки Протеин (протеин) 4 kcal на грам Витамини Мазнини 9 kcal на грам Минерали Въглехидрати 4 kcal на грам вода Един грам алкохол (нито хранителна, нито активна съставка) осигурява на тялото 7 kcal (килокалории). 6-то
12 Болест на Crohn модел на засягане на хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника 5 5% тънките черва и дебелото черво 45% участието на ректума% само тънките черва% само дебелото черво 30% аноректални заболявания анални фистули анални фисуси абсцеси% язвен колит модел на участие общо (пан) колит% илеит на обратното измиване ) (Много редки) Проктит% Модел и честота на участие в улцерозен колит и болест на Crohn 10
13 Информираният пациент В тези чревни отдели не се извършва нито промяна, нито усвояване на хранителни вещества или активни вещества. Разпространение на възпалението в слоевете на чревната стена кървава, лигавична диария язвен колит лигавична диария фистула/образуване на абсцес болест на Crohn 11
15 Информираният пациент Диетичните фибри не могат да се разграждат от храносмилателния тракт на човека и не се абсорбират. В дебелото черво фибрите се разграждат от чревната флора. Произвеждат се въглероден диоксид (и други газове, които могат да причинят коремна болка, метеоризъм и газове) и късоверижни мастни киселини. Дебелото черво е разделено на различни участъци и се влива в ануса (ануса) през ректума (ректумът има резервоарна функция, той съхранява фекалната пулпа). Първоначални симптоми при 392 пациенти с възпалително заболяване на червата Болест на Crohn Язвен колит 279 пациенти 113 пациенти Диария 89,5% 96,4% Замърсяване на кръвта 27,3% 89,3% Болка 86,9% 81,3% Общо неразположение 81 7% 40, 2% загуба на тегло 59,6% 38,4% болки в ставите 29,2% 27,7% треска 24,7% 20,5% кожни промени 14,2% 15,2% загуба на апетит 18,7% 11,6% очни заболявания 3, 8% 7,1% гадене 28,1% 6,3% повръщане 20,2% 4,5% абсцеси 25,8% 3,6% фистули 39,3% 3,6% 13
16 3. Диета при болестта на Crohn и улцерозен колит Причините за болестта на Crohn и улцерозен колит засега са неизвестни. Болестите не са свързани с диетата. И при двете заболявания могат да се определят хранителни фактори (основни и свързани с пациента), които оказват влияние върху появата на болестта, нейното развитие, хода на заболяването, честотата и тежестта на острите обостряния. Въпреки различни проучвания, досега не е открита причина за развитието на хронично възпалително заболяване на червата. Сигурно е, че разположението играе роля. Обвиняват се и инфекции (с бактерии или вируси), хранителни навици и свръхреакция на имунната система. Възпалителна активност на заболяването Загуби от приема на храносмилане Храносмилане Хранителен статус Връзка между възпалителната активност и хранителния статус. При много пациенти има неадекватен хранителен статус (кахексия = недохранване/поднормено тегло)% от всички пациенти с хронично разстройство
17 Информираният пациент с възпалително заболяване на червата, особено пациентите с болестта на Crohn, са с поднормено тегло% от всички пациенти страдат от анемия. Недохранването трябва да се компенсира чрез подходяща диета или заместване на витамини, минерали, протеини и енергия. Пациентите с IBD не трябва да имат поднормено тегло или недохранване, тъй като такова състояние намалява имунната система и прави червата податливи на възпалителни обостряния. Честота на хранителни разстройства при възпалителни заболявания на червата Болест на Crohn Язвен колит Под тегло 70 %% Непоносимост към лактоза %% Хипоалбуминемия% 0 10% Анемия %% Дефицит на фолиева киселина% 5 20% B 12 дефицит% 8 30% Дефицит на желязо %% Остеопатии 24 39% 0 15% Основни вещества 2 5% 0 2% Синдром на дефицит на мастни киселини Дефицит на калций% 0 46% Дефицит на магнезий 30 68% 2 55% Дефицит на цинк %% Причините за дефицити включват: а. недостатъчен хранителен прием. Много пациенти се страхуват от ядене. Те действат според принципа Преди да ям нещо нередно, предпочитам да не ям нищо! и следователно яжте твърде малко. Други страдат от различни хранителни непоносимости и ядат малко храна (едностранна храна 15
19 Информираният пациент. Растителните храни обикновено са с ниско съдържание на цинк и в много случаи дори инхибират абсорбцията на цинк. Причини за нарушаването на хранителния статус при болестта на Crohn Maldi-нарушени загуби намалено усвояване на гестацията прием KH-малдигестия мазнини-малгестиране +++ (+) дефицит на протеин дефицит на калций дефицит на магнезий дефицит на фолиева киселина витамин В 12 дефицит на витамин А дефицит на витамин D витамин D -K-Дефицит Причини за нарушаване на хранителния статус при улцерозен колит Малди- нарушени загуби Намалена абсорбция на гестацията Доставка KH-Малдигестия Мазнини-Малдигестия (+) Дефицит на протеин Дефицит на калций Дефицит на магнезий Дефицит на фолиева киселина + ++ Дефицит на витамин В 12 + Дефицит на желязо
20 Усложнения извън стомашно-чревния тракт при възпалителни заболявания на червата Усложнения MC CU Симптоми Дефицит на витамин + остеомалация, мускулна атрофия, нощна слепота, загуба на слух във вътрешното ухо, нарушения на вкуса, хиперкератоза, анемия, дефицит на минерали + анемия, остеомалация, нарушения на растежа, нарушено зарастване на рани, дефицит на олигоспермия + протеин Хипероксалурия, + + камъни в бъбреците загуба на вода дефицит на жлъчна киселина + камъни в кръвта + анемия MC = болест на Crohn, CU = улцерозен колит Цинкът е вторият най-често срещан микроелемент в човешкото тяло. Цинкът има различни задачи в областта на имунната защита и възпалението. Дефицитът на цинк е често срещан при пациенти с образуване на фистула. При болестта на Crohn цинкът се абсорбира недостатъчно само поради възпаление. Често отделянето на цинк с изпражненията е над нормата. Ако има недостиг на цинк, трябва да се прилагат добавки с цинк. 18-ти
24 модификации напр. Б. Високо влакнести, високомолекулни течни храни или високомолекулни течни храни с MCT мазнини. Високомолекулните храни понякога се наричат храни, дефинирани от хранителни вещества. Примери: Biosorb Drink Осигурете Abbott Fresubin протеинова енергия DRINK Nutrodrip Standard Osmolite Abbott Salvimulsin 5.2 Нискомолекулни течни храни: Хранителните вещества са предварително разделени. Следователно тези храни се усвояват по-лесно и бързо от високомолекулните храни. Храната е балансирана, покрива нуждите и не съдържа фибри. Съставът на нискомолекулните течни храни се доближава до диетата на астронавтите. Течните храни с ниско молекулно тегло понякога се наричат химически определени храни. Примери: Nutricomp Peptide Peptisorb ProvideXtra DRINK Survimed OPD 22
27 Информираният пациент Болест на Crohn Диетична терапия в сравнение с преднизолон Скорост на ремисия [%] Полимерна ентерална диета Общо парентерално хранене Периферна парентерална диета Елементарна ентерална диета 0 Greenberg et al. Giaffer et al. Парк и др. Rigaud и сътр. Fernández- (1988) (1990) (1991) (1991) Bañares et al. (1994) Терапия с преднизолон при острия епизод на болестта на Crohn Ентерално хранене и/или преднизолон 100 степен на ремисия [%] елементарна диета преднизолон елементарна диета + преднизолон Teahon et al. (1990) В някои проучвания ентералното хранене вероятно е по-добро от парентералното хранене по отношение на ефективността. Ефективността му е в обхвата на терапия с преднизолон, при което изглежда по-разумно да се допълни лекарствената терапия с ентерално хранене, а не да се използват мерките поотделно. 25-ти
32 1 литър 9. Диетични съвети/хранителни съвети Диетата с хранене с глътка или тръба трябва да бъде обсъдена с диетолог. Важно е всички засегнати пациенти да получат индивидуални съвети от диетолога. Диетата трябва да се изгражда в тясна координация между диетичната кухня, лекаря, пациента и диетолога. Диетологът също трябва да е на разположение по време на долекуване и евентуално да обсъжда редовната диета с пациента. Хранителни протоколи могат да бъдат пуснати от тях за техните енергийни, хранителни и активни съставки, така че допълнителни витаминни, минерални или хранителни предписания могат да бъдат обсъдени с лекаря! Болницата трябва да може да осигурява колит и пациентите на Crohn с пълноценна храна, ако няма остри признаци на възпаление. Засегнатите трябва да могат сами да си приготвят храна след консултация с лекар и диетолог! Възпалителни заболявания на червата и диета МЛЯКО маргарин ? Захарно краве мляко? Язвен колит Болест на Crohn Мазнини Диета с ниско съдържание на фибри Недоказани връзки 30
34 VFED e.v. триъгълник за хранене (VFED Association for Nutrition and Dietetics e.v.) Направете правилния избор Съзнателно яжте и пийте пестеливо ежедневно най-много 1 2 порции нискомаслени поне 3 порции поне 4 порции дневно поне 2 литра G умерена сол 32
35 Информираният пациент по-малко пестеливо най-много 1 2 порции ниско съдържание на мазнини, поне 3 порции по-обилни напитки VFED e. V. 33
36 Нормално тегло в килограми според Broca: височина в сантиметри минус 100. Пример: височина 176 cm. 176 минус 100 = 76. Нормалното тегло съответства на 76 килограма. Теглото не трябва да бъде повече от 20% по-малко. За съжаление индексът Broca определя нормално тегло, което е твърде ниско или твърде високо за малки и големи хора. Следователно Brocaindex не е подходящ за хора над 190 см и по-високи от 160 см. Индексът Broca дава добра отправна точка за оценка на телесното тегло. Друг начин за оценка на телесното тегло е така нареченият индекс на телесна маса (ИТМ, индекс на телесна маса). Изчисляване: телесно тегло в килограми = стойност на ИТМ телесна дължина в метри 2 Стойността на ИТМ не трябва да бъде под 18 или над 25. Значение на телесното тегло Индекс на телесна маса (индекс на телесна маса = BMI) kg KG BMI ръст cm BMI = телесно тегло в kg (дължина на тялото в m) 2 диапазона на BMI: под 18: препоръчително наддаване на тегло 18 25: нормално тегло 26 30: Леко наднормено тегло Препоръчва се загуба на тегло, ако пациентът е болен над 30 години: Необходима загуба на тегло 34
37 Информираният пациент 10.2 Енергийни нужди Всеки има индивидуални енергийни нужди. Необходимата енергия е u. а. в зависимост от възраст, пол, активност, ръст и тегло. Когато има възпаление, енергийните нужди се увеличават. Енергийните нужди на пациентите на Crohn и Colitis могат лесно да бъдат изчислени, като се използва следната формула. Телесно тегло в килограми, умножено по 38 (в безсимптомния интервал с нормално тегло), умножено по 45 (при острото възпаление на възпалението с поднормено тегло или в безсимптомния интервал с поднормено тегло) = енергийна нужда на ден в килокалории За да се увеличи телесното тегло с един килограм, е необходимо да се добавят 7000 килокалории повече (повече от енергийните нужди). При желано наддаване на тегло от 4 килограма, трябва да се консумират допълнителни килокалории (4 пъти 7000 = 28000). С енергийни нужди от 2000 килокалории и снабдяване с енергия от 2560 килокалории, има допълнително енергийно снабдяване от 560 килокалории (2560 минус 2000 = 560). Това би означавало, че наддаването на тегло от 4 килограма ще отнеме 50 дни (560 пъти по 50 = разделено на 7000 = 4). 35
38 възможности за енергийно обогатяване трябва да бъдат обсъдени индивидуално с лекар и диетолог. Пиенето на храна е добър вариант. Има достатъчно доказателства, че диетата с ниско съдържание на захар, с високо съдържание на фибри, с високо съдържание на калории и с високо съдържание на протеини има положителни ефекти. Нужди от енергия Групи от хора мъже жени бебета 0 4 месеца 550 kcal 4 12 месеца 800 kcal деца 1 4 години 1300 kcal 4 7 години 1800 kcal 7 10 години 2000 kcal години 2300 kcal 2200 kcal години 2500 kcal 2300 kcal юноши години 3000 kcal 2400 kcal възрастни години 2600 kcal 2200 kcal години 2400 kcal 2000 kcal години 2200 kcal 1800 kcal възрастни над 65 години 1900 kcal 1700 kcal бременни жени kcal от 4-тия месец Кърмене kcal CED доплащане: 10 20% Информацията се отнася за леки работници. Пациентите с колит и Крон, които не са с нормално тегло, трябва да добавят енергийна добавка от 10 до 20%. Следните надбавки се прилагат за средни и тежки работници: Средни работници: kcal, тежки работници: kcal. 36
39 Информираният пациент 10.3 Пациентите с възпалителни заболявания на червата се нуждаят от повече протеини Пациентите с възпалителни заболявания на червата трябва да ядат около 1 2 грама протеин на килограм телесно тегло (около 75 грама за 62 килограма). Това е лесно да се постигне с нормална диета. Вегетарианците могат да имат проблеми със задоволяването на изискванията за протеини и трябва да обсъдят диетата си с диетолог в детайли. Храни, богати на протеини: Месо (20-25 грама протеин на 100 грама месо) Риба (20-28 грама протеин на 100 грама риба) Птици (22-28 грама протеин на 100 грама птици) Яйца (1 яйце осигурява приблизително 7 грама протеин) Мляко и млечни продукти (1 чаша мляко осигурява приблизително 5 грама протеин, 1 чаша кисело мляко осигурява приблизително 5 грама протеин, 1 парче сирене между грамове протеин) Тофу (соев кварк; 100 г съдържа 7 грама протеин) Съдържанието на протеини в храните може да се определи с помощта на хранителни таблици при възпалителни заболявания на червата Има данни за хранителни влияния при болестта на Crohn и улцерозен колит. Диетата на пациентите с улцерозен колит (преди началото на заболяването и след диагностициране на заболяването) се различава (статистически разгледано) 37
42 Хранителен дневник Оплаквания по време на храна/Коментари 40