Инфекции в напреднала възраст - какво ги прави толкова опасни • общопрактикуващ лекар онлайн

С възрастта се увеличава както честотата, така и смъртността от инфекции. Причината за това е свързаното с възрастта увреждане на имунната система. Инфекциозните заболявания често преминават нетипичен курс в напреднала възраст, което затруднява ранната диагностика и терапия. Поради свързаната с възрастта слабост на имунната система септичните течения са често срещани. Възрастните хора са също толкова податливи на инфекция, колкото терапевтично или имуносупресираните пациенти поради основното им заболяване.

инфекции

Човешкият организъм е колонизиран и заобиколен от микроорганизми. Съотношението на бактериите към собствените клетки на тялото е около 10: 1 (фиг. 1). Нашата физиологична бактериална флора, особено чревната флора, е от съществено значение за развитието на имунната ни система и ни предпазва от колонизация от патогенни микроорганизми [5]. Някои физиологични обитатели обаче могат да станат патогенни, ако имунната система е отслабена.

С напредване на възрастта имунната система губи своята ефективност както по отношение на контрола на нахлуващите патогени, така и по отношение на елиминирането на злокачествени, трансформирани ендогенни клетки. Имунната система също все повече губи способността да прави разлика между „себе си“ и „чуждото“. Поради тази причина разпространението не само на инфекции и злокачествени заболявания, но и на автоимунни заболявания се увеличава с възрастта.

Освен това, в напреднала възраст, спадът в различни телесни функции (напр. Намалена кашлица), съпътстващи заболявания (напр. Нарушена функция на преглъщане след мозъчен инфаркт, полиневропатия при захарен диабет) и страничните ефекти на лекарството допринасят за повишената податливост към инфекции (Таблица 1).

Диагностични проблеми

Инфекциите често са нетипични в напреднала възраст: инфекцията се проявява в неспецифично функционално разстройство, инфекцията на пикочните пътища се проявява напр. Б. като инконтиненция, пневмония като объркване. При пациенти в напреднала възраст с необяснима бърза загуба на функция (двигателна или когнитивна) лекуващият лекар трябва да обмисли възможността за сериозна инфекция (вж. Също Таблица 2). Инфекциите в напреднала възраст често имат безшумен ход: инфекцията остава асимптоматична/с малко симптоми за дълго време, диагностицира се късно и е трудна и сложна. Класически пример за това е апендицитът в напреднала възраст, чиято смъртност е 15 до 20 пъти по-висока от тази на юношите и младите хора. Освен това трябва да се има предвид и „псевдо-тихият“ курс в напреднала възраст: по-специално при оплакващи се и/или мултиморбидни стари пациенти, симптомите неправилно се приписват на нормалния процес на стареене, а не на инфекция („болестта крещи, само лекарят е глух за това“) [10].

Диагнозата на инфекция в напреднала възраст е още по-трудна, тъй като треската се появява по-рядко в напреднала възраст и по-възрастните пациенти развиват по-слабо изразено повишаване на температурата, отколкото младите възрастни. Дори при сепсис може да липсва треска [10]. Левкоцитозата и изместването вляво в периферната кръв не рядко отсъстват като израз на ниския резерв на костния мозък. За разлика от това, С-реактивният протеин е чувствителен индикатор за системна инфекция с бактерии и гъбички. Тъй като С-реактивният протеин също се увеличава при автоимунни процеси, той не е много специфичен. Нормалният С-реактивен протеин обаче до голяма степен изключва системната инфекция (изключение: през първите 12-24 часа). Повишеният прокалцитонин е по-специфичен от С-реактивния протеин при диагностицирането на системни инфекции от бактерии и гъбички и се повишава малко по-рано.

В допълнение към вземането на телесна течност и секрети от засегнатия орган за микробиологична диагностика (фиг. 2), трябва да се взема кръв за създаване на култури за идентифициране на бактериемични (септични) процеси. Култивирането на патоген от кръвни култури lege artis е с висока диагностична специфичност.

Най-честите инфекции в общата практика

Най-честите инфекции в напреднала възраст са инфекциите на пикочните пътища, последвани от инфекции на дихателните пътища и кожата, меките тъкани и рани. Най-честите животозастрашаващи инфекции са пневмонията, докато инфекциите на пикочните пътища, включително уросепсис, имат по-добра прогноза средно. Смъртността на почти всички инфекции се увеличава с възрастта. В допълнение към евентуалното забавяне на диагнозата и тенденцията за развитие на септична болест, причините за това са намалените функционални резерви на множество телесни функции, особено дишането и екскрецията на бъбреците, големият брой мулти-резистентни патогени, мултиморбидността в напреднала възраст и страничните ефекти от лечението, включително появата на C. difficile Инфекции.

пневмония

Честотата на извънболничната пневмония е приблизително 50 пъти по-висока при тези над 75 години, отколкото при младите възрастни. Тя е малко по-висока за мъжете, отколкото за жените [3].

Докато треска, студени тръпки, болки в гърдите, болки в крайниците и главоболие са по-рядко срещани при възрастните хора, отколкото при младите хора, тахипнеята се появява по-рано и по-често при възрастните хора поради ограничения функционален резерв на белите дробове [9].

Превенцията на пневмония в напреднала възраст включва ежегодна ваксинация срещу грип, еднократна ваксинация срещу пневмококи след 60-годишна възраст (и двете ваксинации се препоръчват от Постоянния комитет по ваксинация на Института Робърт Кох), ранна диагностика и лечение на нарушения на преглъщането, Прием на храна за избягване на недохранване и недохранване, както и физически мерки (напр. Дихателни упражнения, постоянна мобилизация, инхалации, вибрационен масаж).

Честотата на туберкулозата също се увеличава значително след 65-годишна възраст. Това са главно реактивации след първата инфекция при деца и юноши. а. по време и след Втората световна война. Ето защо причинителите на повечето туберкулозни заболявания при възрастните хора са чувствителни към обичайните туберкулостатици от първа линия.

Инфекции на пикочните пътища

Над 15% от жените и около 10% от мъжете над 70-годишна възраст, които живеят у дома, страдат от бактериурия (> 10 000 бактерии/ml урина). Тези цифри са значително по-високи в домовете за стари хора (жени 25-50%, мъже 15-40%).

Безсимптомната бактериурия не се лекува с антибиотици. Около 2/3 от всички стари пациенти с пикочен катетър имат температура поради инфекция на пикочните пътища. Инфекцията на пикочните пътища често причинява неспецифични симптоми. Симптоматичните инфекции на пикочните пътища трябва да се лекуват с антибиотици.

Ендокардит и менингит

Бактериалният ендокардит и менингитът са по-рядко срещани инфекции. Ендокардитът често се свързва с неспецифични симптоми като слабост, загуба на тегло, ставни проблеми и тромбоза. Особено трудно е да се диагностицира в напреднала възраст, тъй като сърдечните шумове от други причини, особено калцификатите на клапаните, не са необичайни в напреднала възраст. И обратно, при ендокардит, особено в началото на заболяването, сърдечният шум може да липсва. Откриването на патогена в кръвната култура и трансезофагеалната ехокардиография са решаващи за диагнозата.

При бактериален менингит, който най-често се причинява от пневмококи, треска и скованост на шията често липсват в напреднала възраст. И обратно, сковаността на шията понякога се симулира от синдрома на Паркинсон или дегенеративни промени в шийните прешлени. Често неспецифични симптоми като объркване или помътняване на съзнанието се появяват на ранен етап. За окончателната диагноза (или изключване) на менингит е необходимо отстраняване на ликвор [7]. Ако се наблюдават противопоказанията (особено нарушения на кръвосъсирването), отстраняването на лумбалната цереброспинална течност е процедура с малко усложнения в напреднала възраст [2].

Херпес

Като правило, първичната инфекция с вируса на варицела (варицела-зостер вирус, VZV) се извършва вече в детството и вирусът продължава в чувствителните ганглии на гръбначния и черепния нерв. Честотата на реактивация под формата на херпес зостер се увеличава с възрастта. VZV може (като реактивиране и като първична инфекция) да причини миелит, енцефалит (особено церебелит), мозъчен васкулит (с мозъчен инфаркт) и менингит, които понякога вървят ръка за ръка, без кожни промени, характерни за VZV.

Честотата на много болезнената и трудна за лечение пост-херпесна невралгия също се увеличава с възрастта [4]. За да се намали честотата на невралгия след зостер и да се предотвратят други усложнения, херпес зостер трябва да се лекува системно с ацикловир или друго ефективно антивирусно средство на ранен етап. Интравенозно лечение с ацикловир е необходимо при имунокомпрометирани пациенти със засягане на лицето или централната нервна система.

Чревни инфекции, причинени от Clostridium difficile

През последните години се наблюдава рязко увеличаване на броя на потенциално животозастрашаващи чревни инфекции, причинени от C. difficile. Възрастните хора са особено изложени на риск: около половината от пациентите със симптоматична инфекция с C. difficile са на възраст над 75 години [8]. В по-голямата част от случаите заболяването се предшества от терапия с антибиотици, които увреждат нормалната чревна флора, така че C. difficile може да се разпространи в червата. Инфекциите с C. difficile създават особени хигиенни проблеми, тъй като спорите остават жизнеспособни в продължение на няколко години и не могат да бъдат унищожени от обикновени дезинфектанти.

Класическата терапия се състои от перорално приложение на ванкомицин. Перорално приложен фидаксомицин намалява честотата на рецидиви в сравнение с ванкомицин [6]. Не препоръчваме перорално приложение на метронидазол при възрастни хора поради многобройните лекарствени взаимодействия и странични ефекти. Крайната мярка е трансплантацията на изпражнения от здрави донори, които не са лекувани с антибиотици.

Възрастните хора са също толкова податливи на инфекции, колкото пациентите, които са терапевтично или имунокомпрометирани поради основното си заболяване.

Бактериалните инфекции при възрастните хора трябва да се лекуват рано с антибиотици, а в зависимост от местоположението и хирургично.

Профилактичното приложение на антибиотици при възрастни хора трябва да бъде отхвърлено (подбор на резистентни патогени, повишен риск от инфекции с C. difficile).

Следното е необходимо за предотвратяване на инфекции:

  • Адекватно хранене
  • Избягване на обездвижване или ранна мобилизация
  • Диагностика и лечение на нарушения на преглъщането
  • Ранно отстраняване на пикочните катетри и венозен достъп
  • Ваксинации (грип, пневмококи)

Конфликт на интереси: Авторът не е декларирал никакви.

Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2015; 37 (3) страници 40-44