Инфекции с нисък пикочен тракт с функционален произход при малки деца - EMCB
S. Ionescu *, G. Aprodu, C. Tica, S. Tirlea, M. Galinescu
Всички знаем трудността при лечението на ниски, повтарящи се инфекции на пикочните пътища при момчета, но особено при момичета. Данните, получени от клинични изпитвания, особено от „доказателствена медицина“ (EBM), проведени от Американската академия по педиатрия, показват, че оценката на пикочните пътища при деца на възраст 1-24 месеца е задължителна след доказателства за първата инфекция на пикочните пътища. Трябва да се направи образна диагностика, ехография на рено-уретеро-пикочен мехур и микционна цистография. Методът, удостоверяващ инфекцията на пикочните пътища, трябва да има прогнозна стойност по-голяма от 49%, за да бъде разгледан. Събирането на урокултури в стерилни торби НЕ е критерий, поради ниската му надеждност.
Дори ако преди това са били елиминирани органична причина и опасността от увреждане на превъзхождащата ренуретерална система, уролози, педиатри или семейни лекари е трудно да отговорят на постоянните въпроси на своите роднини, които - с голям файл от бактериологичен контрол под мишниците - се страхуват на всеки рецидив на инфекция, който може да настъпи след прекратяване на антибиотичното лечение.
За да се разбере намесата между ниско инфекция на пикочните пътища и незрялост на пикочния мехур, е необходимо да се представят следните аспекти:
- етапите на придобиване на континента;
- клинично и уродинамично изразяване на синдрома на незрялост на пикочния мехур и неговите последици, особено върху инфекция на пикочните пътища.
Етапите на придобиване на континента физиология на пикочния мехур-сфинктер апарат на детето
Възможност за извършване на уродинамични изследвания (измерване на интравезикални налягания по време на фазата на пълнене на пикочния мехур, последвано от определяне на моментна снимка на микцията = едновременно измерване на параметрите на налягането на потока и електрическата активност на набразден уретрален сфинктер по време на уриниране) при кърмачета и деца под 3 години, позволи правилното изследване на еволюционните етапи, следвани последователно за печалбата на пикочния континент. Този анализ позволява индивидуализиране на 3 етапа: автоматичен пикочен мехур, незрял пикочен мехур, пикочен мехур за възрастни.
1. Автоматичен (бебешки) пикочен мехур. Пикочният мехур на новороденото е орган, който функционира чисто рефлекторно, с интрамурални рецептори, чувствителни към париетална дистензия, предизвикващи свиване на детрузора до много малък обем урина в пикочния мехур. Бебето не може нито да задейства, нито да спре уринирането. Въпреки че рефлекторната дъга преминава през понтомезенцефалната мрежеста формация, доброволните централни и кортикални влияния напълно липсват в тази възраст. Това „уриниране с детрузор“, както го нарича Мюлнер, се основава главно на рефлекса на разтягане и хиперактивност на пикочния мехур. Може да се задейства дори от локална стимулация, като смяна на памперси, измиване на перинеалната област ... Потокът, макар и нисък, е непрекъснат и постоянен, свидетелство за добро взаимодействие между пикочния мехур и сфинктера. Уродинамичното представяне на този "инфантилен" пикочен мехур се характеризира с цистоманометричен път на хиперактивност, при който всяко свиване, което достигне критичния праг, предизвиква уриниране, в рамките на перфектна синергия между пикочния мехур и сфинктера, с електромиографско микциониране "тишина" (фиг. 1).
| Фигура 1 - уродинамично представяне на пикочния мехур на бебето |
| Фигура 2 - Уродинамично представяне на незрели пикочни пътища |
3. Възрастен пикочен мехур. С течение на времето влиянието на превъзходните инхибитори (понтин, мозъчен, мезенцефален и кортикален) върху комплекта пикочен мехур-сфинктер определя: увеличен обем на пикочния мехур, който се удвоява между 2 и 4-годишна възраст и намалена хиперактивност на пикочния мехур. Континентът се осигурява от централни инхибиторни стимули, но също и от доброволното действие на набраздения уретрален сфинктер. Уринирането винаги се извършва с пълна синергия между пикочния мехур и сфинктера, перфектно координирана и неинхибирана, под доброволен контрол, според схемата на възрастния. Цистоманометричният път е лишен от всякакви признаци на хиперактивност (фиг. 3).
| Фиг. 3 - Цистоманометричният път на пикочния мехур за възрастни. |
Синдром на незрялост на пикочния мехур и неговите последици
Този синдром се характеризира с постоянство на автоматичен пикочен мехур, с често уриниране, детето все още се опитва да задържи отделянето на урина.
Изследвания на цистоманометрия
Уродинамично, цистоманометричните изследвания са позволили по-добро разбиране и интерпретация на тези клинични признаци. Незрелият или неинхибиран пикочен мехур се характеризира с цистоманометричен път на хиперактивност, свръхчувствителност, понякога със степен на хипертония и постоянно от намален капацитет на пикочния мехур. Пиковете на хипертонията могат да се появят от началото на фазата на пълнене на пикочния мехур и могат да достигнат значителни амплитуди, понякога над 100 cm H2O (фигури 4 и 5).
 |
| Фиг. 4 и 5 - Цистоманометричен път при синдром на незрялост на пикочния мехур |
Като следствие от повишаването на интравезикалното налягане, успоредно с това се развива хипертония на набраздения уретрален сфинктер, която по този начин се противопоставя на загубата на урина. Тази хиперактивност може да бъде примитивна или вторична. В последния случай нестабилността на пикочния мехур се причинява от дразнещ гръбначен стълб, който най-често е инфекция. Когато е дадена заповедта за извършване на уриниране, релаксацията на сфинктера е перфектна и синергията везико-сфинктер се запазва по целия маршрут, което представлява моментната снимка на микцията.
Уринарният поток може да бъде нормален или експлозивен и може да достигне високи стойности в резултат на хипертония и хиперактивност на пикочния мехур. Уретралната резистентност не се променя, понякога може да бъде намалена. Когато тези аспекти се появят при дете над 5 години, то е на прага на патологията. Обикновено 70-80% от децата нямат такива проблеми след 5-6-годишна възраст (фиг. 4 и 5).
 |
| Фиг. 6 - Пикочен поток: A - ламинарен разряд; Б - турбулентен разряд в незрелия пикочен мехур. |
 |
| Схема на инфекции с ниски пикочни пътища |
Ние настоявахме повече за дневните признаци и тяхното патофизиологично значение, така че да могат да бъдат по-лесно търсени по време на анамнезата, така че да могат да бъдат разпознати и свързани в такива различни ситуации на уринарна инконтиненция.
2. Нощни пикочни нарушения - нощно енуреза. Това, което се случва през деня на нивото на детрузора, подложен на хиперактивност на пикочния мехур, неинхибирано или недостатъчно инхибирано, се случва през нощта. При спящото дете обаче необходимостта или дори спешното усещане за уриниране не винаги са достатъчни, за да го събудят от сън. Бдителността, отговорна за реакцията на сфинктера, липсва и отстъпва на хиперактивността на пикочния мехур, което води до неволна загуба на урина от пикочния мехур. Дълбоката сънливост на тези енуретични деца често е инкриминирана от много автори. Вярно е, че тази находка е допълнителен елемент и може само да влоши състоянието на незрялост на пикочния мехур, под формата на нощна енуреза. Това не означава, че всички деца с нощна енуреза също имат признаци на незрялост на пикочния мехур, но - когато са свързани дневни признаци - е сигурно, че пациентът има синдром на незрялост на пикочния мехур, Тези форми са индикация за лечение с антихолинергичен препарат.
В заключение, инфекцията с ниски пикочни пътища при момичета има поне 2 етиопатогенни обяснения:
- лош дренаж на урина по деформирания цервико-уретрален тракт нагоре по сфинктерична хипертония, самоподдържащ се микробизъм на пикочния мехур - теорията за уретровезикалния бактериален рефлукс, включена във всички случаи;
- рядко уриниране и увеличен капацитет на пикочния мехур, което благоприятства размножаването на микроби при случаи на ретенционисти, като се има предвид, че колибацилът се умножава на всеки четвърт час.