Индукция и / или демаскиране на възпалителни чревни заболявания със секукинумаб ("Aus
Deutsches Ärzteblatt, том 115, брой 14, 6 април 2018 г.
Секукинумаб е изцяло човешко моноклонално антитяло, което се свързва селективно с възпалително действащия интерлевкин-17А (IL-17A) и го неутрализира. В резултат на това се освобождават по-малко цитокини, хемокини и медиатори на увреждане на тъканите и по този начин приносът на IL-17A към развитието на автоимунни и възпалителни заболявания намалява (1). В допълнение към секукинумаб, в момента в Германия се предлагат още две антитела, които действат чрез IL-17A: Ixekizumab (Taltz®) и brodalumab (Kyntheum®), като последният блокира рецептора на интерлевкин-17А (2; 3).
Secukinumab е одобрен за лечение на възрастни пациенти с умерен до тежък псориазис на плака и може да се използва и при активен псориатичен артрит самостоятелно или в комбинация с метотрексат (MTX), когато противовъзпалителните лекарства, модифициращи заболяването (DMARDs) не успеят. Също така се одобрява при пациенти с активен анкилозиращ спондилит, които не са реагирали адекватно на конвенционалната терапия.
В зависимост от показанията, пациентите получават 300 mg подкожно (псориазис, псориатичен артрит) или 150 mg (анкилозиращ спондилит) веднъж седмично като начална доза в продължение на пет седмици, последвано от същото количество като месечна поддържаща доза.
Най-честите нежелани реакции при клинични проучвания са инфекции на горните дихателни пътища (най-често назофарингит, ринит) (1). Освен това е регистрирано увеличение на кандидозата на лигавицата или кожата. Информацията за здравните специалисти посочва също неутропении с различна степен на тежест и редки случаи на анафилактични реакции.
Антитела срещу IL-17A и възпалителни заболявания на червата
Информацията за продукта отбелязва, че в клинични проучвания със секукинумаб (по-рядко при плацебо) са наблюдавани обостряния на болестта на Crohn (1). Следователно предписването при пациенти с известна болест на Crohn трябва да бъде внимателно наблюдавано. Поради общия механизъм на действие, този риск трябва да се разглежда като групов ефект, който се отнася и за иксекизумаб и бродалумаб (2; 3).
Въпреки това, описаният по-горе случай и други спонтанни доклади показват, че секукинумаб може не само да влоши съществуваща болест на Crohn, но и да „демаскира“ преди това клинично безпроблемен IBD. "Маскирането" на IBD може да се дължи, например, на предварително лечение с друг имуносупресор преди лечение със секукинумаб. В друг случай, докладван на AkdÄ, е описана първата проява на болестта на Crohn под секукинумаб при пациент с анкилозиращ спондилит. В този случай предварителното лечение на болестта на Бехтерев с TNF блокера голимумаб (Simponi®) може да е лекувало вече съществуваща болест на Crohn и по този начин да я е „маскирало“. Понастоящем не е ясно дали неутрализацията на IL-17A с помощта на секукинумаб може също да предизвика IBD при предишно здрав пациент. Информацията за продукта за иксекизумаб показва, че са наблюдавани и нови случаи на болест на Crohn (3).
IL-17 ще u. а. образуван от специален тип Т хелперни клетки (Th17 клетки), подгрупа от CD4 лимфоцити. Той играе важна роля в имунните реакции срещу бактерии и гъбички на телесните интерфейси и е свързан с развитието на различни автоимунни заболявания като ревматоиден артрит, псориазис, анкилозиращ спондилит (болест на Бехтерев) и IBD. Наличните в момента антитела срещу IL-17 (секукинумаб, иксекизумаб, бродалумаб) показват добра ефективност срещу псориазис и псориатичен артрит (4–6). От друга страна, в клинични проучвания не може да се определи ефикасност на секукинумаб и бродалумаб при болестта на Crohn, а в някои случаи заболяването се влошава сериозно (7; 8). Подходящи за това са проучвания върху животни, при които колитът се влошава при модел на мишка поради блокада на IL-17 (9). Това вероятно се дължи на факта, че без IL-17 бариерната функция на лигавицата в червата е отслабена и възниква повишена възпалителна реакция (10).
Оценката на причинно-следствена връзка между антитела срещу IL-17A и влошаване или съмнителна първоначална проява на IBD се затруднява от факта, че пациентите с псориазис сами по себе си имат по-висок риск както от болестта на Crohn, така и от улцерозен колит, отколкото общата популация ( 11; 12). Рискът от IBD корелира с тежестта на псориазиса - и поради тяхното одобрение, антителата срещу IL-17A се използват главно при тежки форми.
Наличните до момента данни за антитела срещу IL-17A и влошаването или първата поява на IBD са ограничени и все още не позволяват окончателна оценка. Въпреки това биологичната правдоподобност, резултатите от експерименти с животни, както и докладите от клинични проучвания и системата за спонтанно докладване са ясен сигнал за възможна причинно-следствена връзка. Лекарите могат да допринесат за придобиване на знания, като докладват на AkdÄ за съмнителни случаи.
Резюме и препоръка на AkdÄ
Данните от предклинични и клинични проучвания, както и от отделни случаи, за които се съобщава на AkdÄ, предполагат връзка между приложението на анти-IL-17A антитяло секукинумаб (Cosentyx®) и влошаването на вече съществуваща или вероятно и първата проява на хронично възпалително заболяване Болест на червата (IBD). Поради сходния механизъм на действие, това вероятно е групов ефект, който се отнася и за иксекизумаб (Taltz®) и бродалумаб (Kyntheum®). Според оценката на данните за иксекизумаб рискът вероятно е по-малък от 1% (13). В сравнение с общата популация, пациентите с псориазис сами по себе си имат по-висок риск както от болестта на Crohn, така и от улцерозен колит. В случай на известна, съществуваща IBD, лечението с анти-IL-17A антитяло трябва да се извършва само след внимателна оценка на съотношението риск-полза във всеки отделен случай и след това да се наблюдава внимателно. Според информацията за продукта, бродалумаб е изрично противопоказан при активна болест на Crohn (2).
Преди лечение с анти-IL-17A антитяло, пациентите трябва да бъдат информирани за риска и конкретно попитани за симптомите на IBD (хронична повтаряща се коремна болка и диария). Ако има подозрение за IBD, което все още не е диагностицирано, се препоръчва подходяща диагноза преди приложението на анти-IL-17A антитяло. Ако се появят подозрителни симптоми по време на лечението, диагнозата трябва да се започне бързо. За да се получи допълнителна информация за тези нежелани реакции, предполагаемите случаи трябва да бъдат докладвани на AkdÄ.
Моля, информирайте AkdÄ за всички наблюдавани нежелани реакции (включително предполагаеми случаи). Можете да използвате отчетен лист, отпечатан на равни интервали от време на предпоследната заглавна страница на Deutsches Ärzteblatt или да го извикате на уебсайта на AkdÄ.