Индуцирана от амоксицилин еритродермия и клавуланова киселина рядък случай на застрашаваща дерматоза на
Индуцирана от амоксицилин и клавуланова киселина еритродермия: рядък случай на животозастрашаваща дерматоза
Първо публикувано: 15 януари 2016 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
Резюме
Обобщение
Еритродермията (ексфолиативен дерматит или синдром на „червения човек“) е рядко, животозастрашаващо заболяване, характеризиращо се с генерализиран еритем и десквамация, което се простира на повече от 90% от телесната повърхност и може да има различни причини (1). Описани са два етапа, остър и хроничен. В острата и подострата фаза симптомите настъпват бързо, с появата на генерализиран еритем и фини люспи. В хроничната фаза кожата се удебелява, лющенето продължава и става ламеларно (2). Годишната честота се оценява на 1-2 случая на 100 000 пациенти (3). В 50% от случаите еритродермията може да се появи вторично в сравнение с вече съществуващи заболявания. По честота споменаваме псориазис, атопичен дерматит, странични ефекти след лекарството, злокачествени системни заболявания (кожен Т лимфом), алергичен контактен дерматит и pityriasis rubra pilaris. Около една четвърт от пациентите нямат установима причина, като им е поставена диагноза идиопатична еритродермия (2) .
Възрастта на настъпване обикновено е над 50 години. При децата ексфолиативният дерматит се появява вторично в сравнение с pityriasis rubra pilaris или атопичен дерматит. Честотата е два пъти по-висока при мъжете, отколкото при жените, а също така е по-често при възрастните хора, отколкото при младите хора (4) .
Клинично кожата е зачервена, дебела и люспеста. Дерматитът е еднороден и обхваща цялата повърхност на тялото. Диференциалната диагноза включва също pityriasis rubra pilaris, която също описва области на здрава кожа. Удебеляването на кожата може да доведе до образуването на преувеличени кожни гънки. Везните могат да бъдат фини, трудно забележими или дебели, ламеларни. Свързва се с треска, променено общо състояние, втрисане и генерализирана лимфаденопатия (6) .
При еритродермия палмите и растенията са най-често засегнати, с масивна хиперкератоза, за разлика от pityriasis rubra pilaris, синдром на Sezary и псориазис, с които се прави диференциална диагноза, където също са описани пукнатини (7). Косата може да има телогенен излив, дори алопеция. На нивото на ноктите могат да се появят пахионихия и онихолиза. Обикновено лигавиците не са засегнати.
При хроничен ексфолиативен дерматит при афроамерикански пациенти може да се появи хиперпигментация или неравномерна загуба на пигмент (8) .
Болестта започва с еритем и ексудат във флексурите, прогресиращи до генерализирано лющене. Пациентът може да се оплаче от треска, сърбеж, умора, слабост, анорексия, загуба на тегло, студени тръпки. Клинично могат да се наблюдават лимфаденопатия, хепатоспленомегалия, оток на лицето и долните крайници и хипотермия (2) .
Появата на симптоми е важна за оценка на различните етиологии на ексфолиативния дерматит. Първичните кожни заболявания имат по-бавна еволюция, докато реакциите след лекарството внезапно настъпват и имат бързо разрешаване. Изключение от горното правило са антиконвулсантите, антибиотиците и алопуринолът, при които реакциите на свръхчувствителност се появяват приблизително 10-30 дни след започване на лечението и могат да прогресират дори след елиминиране на причинителя (9) .
Лабораторните тестове разкриват хипоалбуминемия, повишен гама глобулин, хидроелектролитичен дисбаланс и повишени реагенти в остра фаза, левкоцитоза. Препоръчително е да се извършват бактериални култури върху кожата, за да се изключи вторична инфекция със златист стафилокок и кръвни култури, за да се изключи сепсис (4) .
Хистопатологичното изследване варира в зависимост от основната причина. Могат да се наблюдават паракератоза, между- и вътреклетъчен оток, акантоза и удължаване на интрадермалните инвагинации. Наличието на хроничен възпалителен инфилтрат и дермален оток също са описани (10) .
Редица дерматози с кожни прояви, подобни на еритродермия, са включени в диференциалната диагноза. По този начин еритематозните лезии могат да присъстват при псориазис, червеникаво-жълти при pityriasis rubra pilaris, типичните промени в ноктите могат да бъдат подчертани при псориазис, лихенификация, ерозии и екскориации при атопичен дерматит и екзема, палмарна киперкератоза с пукнатини в кожния Т лимфом, кожен лимфом на кожата хиперкератоза на скалпа, придружена от алопеция при кожен лимфом и без алопеция при псориазис (4) .
Еволюцията и прогнозата зависят от основната причина (2). Въпреки постоянните усилия за поддържане на жизнените функции, пациентите имат повишен риск от смърт от инфекции или сърдечна недостатъчност с голям поток. Ексфолиативният дерматит може да бъде фатален, особено сред младите хора и възрастните хора. През последните 50 години се отчитат различни нива на смъртност, от 3,73% до 63% (7,8,11). По-нови проучвания показват по-високи нива на смъртност при пациенти с тежки лекарствени реакции, лимфопролиферативни злокачествени заболявания и идиопатична еритродермия (8) .
Управлението на пациентите може да бъде актуално чрез прилагане на влажни компреси, дерматокортикоиди с ниска сила и омекотяващи средства. Системното лечение включва орални глюкокортикоиди за предизвикване на ремисия, седативни и неседативни антихистамини и антибиотици в случай на вторична инфекция. Прилага се локално и системно лечение в зависимост от основната причина. От жизненоважно значение са осигуряването на сърдечна функция в условията на изразена периферна вазодилатация, хидроелектролитичен баланс и приложението на албумин (12,13). .
Представяме случая на 66-годишен пациент, известен с псориазис вулгарис, в ремисия в продължение на няколко години, с хронична венозна недостатъчност и разширена язва, който през януари 2016 г. представи на Дерматовенерологичното отделение на Клиничната болница за инфекциозни и тропически болести " Д-р Виктор Бабеș ”, обвинявайки за появата на генерализиран еритем с остра инсталация и лющене, появил се за около 3 дни, придружен от тежък сърбеж. Симптомите започват след прилагане на пеницилини, свързани с инхибитор на b-лактамаза, след дентална процедура за зъбен абсцес.
При постъпване клиничният преглед разкрива променено общо състояние, невъзможна повърхностна ганглиозна система, балансиран белодробен и сърдечно-съдов пациент.
Дерматологичното клинично изследване разкрива наличие на генерализиран обрив еритематозно-сквамозен (фигура 1), обширен, неравен, засягащ скалпа, лицето (фигура 2), предната и задната част на гръдния кош, предния и задния корем, горните и долните крайници, дланите и ходилата. Най-силно изразените еритема и десквамация са разположени на лумбалното ниво (фигура 3) и зоните на флексия. Сърбящите плаки се появяват за първи път в гърдите и долните крайници, като се разпространяват и засягат цялото тяло за няколко дни. Не е установено наличие на алопеция, повърхностна аденопатия или хепатоспленомегалия. Лезиите бяха придружени от студени тръпки и променено общо състояние.
Пациентът има анамнеза за поне един епизод на алергия към амоксицилин. Хередоколатралните предшественици са отрицателни за подобни събития или други дерматологични заболявания. Лабораторните тестове са неспецифични и показват лимфоцитоза и тромбоцитоза, както и повишена СУЕ. Уреята и креатининът са в нормални граници, а ALT е леко повишен.
Първоначалното лечение на еритродермия включва системни кортикостероиди, перорални антихистамини (антисърбежен и седативен ефект), хидроелектролитично и хранително възстановяване, местни мерки за грижа, мокри компреси, омекотители и дерматокортикоиди.
Пациентът се изписва след 13 дни, със значително подобрение на симптомите (фигура 4, фигура 5), като се обявява за излекуван.
Установяването на основната причина за еритродермия е трудно постижимо. Повечето пациенти имат анамнеза за псориазис, атопичен дерматит, лекарствени реакции или Т-клетъчен кожен лимфом (11). Съществуващата дерматоза може да бъде единствената установена причина за еритродермия при възрастни (12). Псориатичната еритродермия може да възникне във връзка с прекратяване на локални и системни глюкокортикоиди, използване на антималарийни средства или литий, фототерапевтични изгаряния, инфекции или системни заболявания (13) .
Увеличаването на честотата на ексфолиативен дерматит е свързано с едновременното приложение на няколко лекарства, на които пациентът не е бил изложен преди това (13). Пациентите с обрив, уртикария или лихеноид могат да развият ексфолиативен дерматит, по-често след приложение на антибиотици, блокери на калциевите канали, антиепилептични и антихипертензивни лекарства и при локални препарати (13). Съобщава се за случай на тежък ексфолиативен дерматит след приложение на инхибитори на протонната помпа (14). При ХИВ-позитивните пациенти най-честата причина за еритродермия е антитуберкулозното лекарство (8) .
Еритродермията може да бъде кожна проява на злокачествени заболявания в приблизително 1% от случаите (15). Ретикулоендотелната неоплазма, както и злокачествените висцерални или кръвоносни заболявания могат да се проявят с еритродермия. Такива случаи са докладвани при пациенти с ларинкса, щитовидната жлеза, белодробния, хранопровода, стомаха, дебелото черво и простатния карцином. Mycosis fungoides може да прогресира или да придружава Т-клетъчен кожен лимфом (16). Имунофенотипирането може да бъде полезно за разграничаване между злокачествена и доброкачествена еритродермия, тъй като клиничната картина е недостатъчна (17) .
Механизмът на еритродермия все още не е обяснен. Адхезионните молекули играят ключова роля във взаимодействията между левкоцитите и ендотела. При ексфолиативния дерматит се засягат връзките между ендотелните клетки, с появата на възпалителен лимфоцитен и моноцитен инфилтрат. Повишената експресия на адхезионни молекули (VCAM-1, ICAM-1, Е-селектин и Р-селектин) стимулира възпалението в дермата, което води до епидермална пролиферация (18). Сложното взаимодействие между цитокини и адхезионни молекули увеличава скоростта на епидермален оборот, с последващо увеличаване на митотичната скорост (19). Броят на зародишните клетки се увеличава и времето за преминаване на кератиноцитите в епидермиса е ниско, което води до загуба на повърхностния клетъчен материал (18) .
Нежеланите реакции към антибиотиците могат да причинят сериозни проблеми в медицинската практика. Те могат да се дължат на токсичността на лекарството или изострената имунна реакция към лекарството, проявяваща се като незабавна (IgE-медиирана) или забавена (не-IgE-медиирана или Т-лимфоцитно-медиирана) реакция на свръхчувствителност, която настъпва часове или дни след приложението на лекарството (20) .
Пеницилините принадлежат към групата на b -лактамичните антибиотици. Този клас включва пеницилин и производни на пеницилин (ампицилин, амоксицилин), но също и цефалоспорини, монобактами и карбапенеми. По аналогия с други хаптени способността на всяко лекарство да индуцира имунен отговор зависи от неговата реактивност с определени протеини. B -лактамичният пръстен е целта за нуклеофилна атака на свободни аминогрупи на протеини, което води до пеницилоилната конфигурация, която е основна детерминанта за специфичните за пеницилина имуноглобулини, както и за Т-клетките. с цистинови остатъци на протеини и се наричат незначителни антигенни детерминанти. Те могат да помогнат за предизвикване на IgE-медиирани алергични отговори (21) .
Имуно-медиираните алергични реакции към амоксицилин се класифицират като незабавни (възникват през първите 30-60 минути след поглъщането) и забавени (възникват повече от един час след поглъщане) (1,9). Моменталните реакции могат да варират по тежест от ограничени изригвания (копривна треска, ангиоедем) до системни реакции или хипотония (анафилаксия) (9). Забавените реакции могат да отнемат няколко дни (22). Най-често те са с умерена интензивност, самоограничаващи се, под формата на макуло-папулозен обрив или уртикария (9). Рядко се представя като ексфолиативен дерматит, остра генерализирана екзантематозна пустулоза, синдром на Stevens-Johnson, токсична епидермална некролиза и лекарствена реакция с еозинофилия и системни симптоми (синдром на DRESS) (1,24) .
Управлението на антибиотична алергия включва провеждане на подробна история на пациента и идентифициране на причинителя на антибиотика, както и извършване на in vivo и in vitro алергологични тестове. В случая на пациента, представен по-горе, след отнемане на антибиотика, симптомите се подобряват значително за около седмица. Бързото подобряване на лезиите след въвеждането на антиалергично лечение и анамнезата за алергичен амоксицилин на пациента допълнително подкрепят диагнозата на индуцирана от амоксицилин еритродермия (23). Предвид промененото общо състояние на пациента, който спешно се нуждае от лечение, и значителната лична история на пациента, не са извършени алергологични тестове на инкриминираното лекарство.
Има проучвания, които съобщават за кръстосана реактивност между пеницилини и цефалоспорини от около 10% при хора с известна анамнеза за пеницилинова алергия. Въпреки това, по-скорошни проучвания показват по-ниска степен на реактивност между тези две лекарства (25-27). Най-висок риск има цефалоспорините от първо поколение (имащи същия тип R с променлива верига като пеницилините) (24). на кръстосана реактивност за цефалоспорини от второ поколение (цефокситин) или трето поколение (цефтриаксон) е незначително.
Важен аспект в случая на представения преди това пациент е осъществяването на диференциална диагноза с еритродермисен псориазис, пациентът с анамнеза за диагноза псориазис вулгарис, за който е следвал период на биологична терапия. Еритродермичният псориазис е тежка форма на псориазис, която е трудна за лечение. Свързва се с повишена заболеваемост и дори смъртност. Еритродермичният псориазис може да бъде усложнение на вече съществуващ псориазис или може да бъде първоначалната форма на псориазис. В този случай кожните лезии не се повлияват от конвенционалното лечение (метотрексат, циклоспорин, орални ретиноиди, фототерапия и локални агенти) или пациентите са непоносими към приложението му (23). Дерматологичният клиничен преглед разкрива еритематозна, удебелена и люспеста кожа, с подчертано лющене по дланите и ходилата. В представения случай псориазисът е бил в ремисия в продължение на няколко години и пациентът не е представил и не представя специфичен обрив за псориазис през настоящия период.
Еритродермията като рядка и потенциално фатална реакция към приложението на амоксицилин, последвана от отнемане на причинителя и осигуряване на поддържащи мерки, има благоприятна прогноза. Тъй като алергичните реакции към пеницилин могат да бъдат фатални, пеницилинът при алергични индивиди трябва да се ограничи до десенсибилизация на пациентите за временно премахване на IgE-медиираната свръхчувствителност, вероятно в ATI услуга. Пациент с пеницилинова алергия може да загуби чувствителност към пеницилин с течение на времето и да бъде успешно лекуван отново със същото лекарство (1) .
Индуцираната от лекарства еритродермия е рядко, но потенциално фатално заболяване. Бързата диагностика, бързата хоспитализация, агресивното лечение, хранителната и хидроелектролитичната подкрепа, както и контролът на инфекциите са основни елементи за намаляване на заболеваемостта и смъртността, възстановяването е завършено.
Амоксицилин е често предписван антибиотик, който може да причини незабавни или забавени алергични реакции във всички възрастови групи. Важно е страничните ефекти на лекарството да са известни както на пациента, така и на лекаря и че всяка алергична история се съобщава на лекуващия лекар. н
Конфликт на интереси: Авторите не декларират конфликт на интереси.