IgA гломерулонефрит

гломерулонефрит се считат за най-честите състояния, които водят до бъбречна недостатъчност. В много страни Ig Нефропатия е най-често срещаният гломерулонефрит, причинен от IgA отлагания, отложени в гломерулния мезангиум. Това състояние е описано от 1968 г. от френския лекар Бергер, който му е дал името Болест на Бергер. (12)

етиология

IgA гломерулонефрит в повечето случаи е първичен, но има случаи, при които различни състояния са свързани с мезангиални отлагания на Ig A, като: цироза, целиакия, ХИВ, херпетиформен дерматит, псориазис, анкилозиращ спондилит, възпалително заболяване на червата, лимфоми, гъбична микоза, лупус еритематозус системен, хепатит, милиарна туберкулоза. Пурпурата на Henoch Schonlein прилича на IgA нефропатия, характеризираща се с подобни промени в бъбреците, но в случая на пурпура е свързана с кожни, ставни и храносмилателни прояви. Под формата на имуноглобулин е полимерният IgA1, който участва в имунната система в лигавиците на храносмилателния и дихателния тракт, обяснявайки връзката с различни патологии на тези нива. Засегнатите пациенти често са на възраст между 20 и 30 години, с двойно по-висока честота от мъжете, отколкото при жените.

Въпреки че точната причина за IgA гломерулонефрит все още не е установена, има редица рискови фактори:

• Мъжки секс
• Кавказка и азиатска раса
• Наследство-обезпечение преди. (1, 2, 3)

Патогенеза

IgA гломерулонефритът е имунно медиирано състояние, инициирано от имунни комплекси, в състава на които се намира този имуноглобулин, особено полимерната форма IgA1. От гледна точка на патогенезата са описани редица събития:

• Дефицит на галактоза - причинява структурен дефицит на IgA.
• Нисък чернодробен катаболизъм.
• Намален бъбречен клирънс, което води до натрупване на имуноглобулини в мезангия. Това явление се обяснява с аномалии на адхезия на IgA в мезангиалните рецептори.
• (1, 2, 3)

Знаци и симптоми

Пациенти с Ig гломерулонефрит могат да бъдат асимптоматични или да имат симптоми, като макроскопска хематурия няколко дни след инфекция на горните дихателни пътища. По този начин, в 80% от случаите, макроскопската хематурия се свързва с инфекции на горните дихателни пътища, едновременно или през първите 48-72 часа след началото на инфекцията, обикновено персистираща за по-малко от 3 дни. Хематурията може да причини тубулна обструкция през образуваните кръвни цилиндри, което води до остра тубулна некроза с бързо бъбречно увреждане. Понякога пациентите се оплакват от болки в кръста и клиничният преглед може да покаже хипертония, обикновено умерена. Хематурията може да бъде микроскопична, откриваема само чрез изследване на урина, свързана с протеинурия, често субнефротична (по-малко от 3,5 g/24 h). (12)

След 10-20 години пациентите с IgA нефропатия преминават в хронично бъбречно заболяване, обвинявайки: високо кръвно налягане, киселини, отоци, умора, главоболие, мускулни крампи, нарушения на концентрацията и съня, гадене, повръщане. (4)

Диагностична

Диагнозата нефропатия се основава на три основни стълба: анамнеза, клиничен преглед и параклинични изследвания. Историята разкрива предишна респираторна инфекция и физическият преглед е лош, пациентите могат да имат високо кръвно налягане или оток.

Параклиничните изследвания могат да подчертаят:

• Повишен Ig A в кръвта (при 20-50% от пациентите).
• Добавянето на серум е нормално.
• Хематурия, албуминурия при изследване на урина.
• Модифицирана бъбречна биопсия.

Оптичната микроскопия може да покаже увеличен брой мезангиални клетки, но също така и увеличена матрица. Полулуни (сегментна некроза с екстракапилярна пролиферация) също могат да се наблюдават при пациенти с бързо влошена бъбречна функция. Промените в имунофлуоресценцията са типични за това състояние, гранулираните IgA отлагания в мезангия и капилярните стени са патогномонични. Ig G, Ig M депозити могат да бъдат свързани, но също така да допълват компоненти. Електронната микроскопия разкрива мезангиални, субендотелни и субепителни електродензитни отлагания.

В зависимост от промените в бъбречната биопсия може да се изчисли оценката на Оксфорд, оценка на активността, хроничността и тежестта. Установява се на базата на мезангиална хиперцелуларност, сегментна гломерулосклероза, тубулна атрофия и интерстициална фиброза. (1, 2, 3)

Диференциална диагноза

Болестите, които се считат за диференциални диагнози, имат хематурия като клиничен или биологичен израз. По този начин диференциалната диагноза се прави със синдром на Алпорт, заболяване на тънката мембрана, пурпура на Henoch Schonlein, постстрептококов гломерулонефрит.
Синдромът на Алпорт възниква в резултат на промени в гените, които кодират синтеза на колаген от тип IV. Пурпурата на Henoch Schonlein се характеризира с бъбречни, но и храносмилателни, кожни и ставни промени. Диференциалната диагноза с постстрептококов гломерулонефрит е сравнително лесна за извършване, настъпва след по-дълъг период от време след фаринготонзилит или инфекция на кожата, а серологичните промени са патогномонични. (1)

Лечение

Лечението на пациентите се различава в зависимост от бъбречната функция (изследвана от серумния креатинин и скоростта на гломерулна филтрация), симптомите и хистологичните промени.

По този начин, ако пациентите имат нормална бъбречна функция, протеинурия под 0,5 g/24 часа и са нормални, тогава те могат да бъдат наблюдавани, за да забележат незабавно евентуална промяна в тези параметри, без да се налага медикаментозно лечение.

Ако протеинурията на пациентите е по-голяма от 1 g/24 h, тогава като начална терапия се въвеждат инхибитори на конверсионния ензим на ангиотензин II или ангиотензин рецепторни антагонисти. Дори ако кръвното налягане на тези пациенти е нормално, е необходимо лечение, което има антипротеинуричен ефект, но също така и намаляване на интрагломерулната хипертония.

Ако протеинурията продължава да се увеличава или не намалява след 3-6 месеца лечение, се препоръчва терапията с кортикостероиди да бъде включена в схемата на лечение. Важно е обаче увреждането на бъбреците да бъде специфично за активно състояние, като пролиферация или некроза, но наличието на необратими промени (тубулна атрофия, интерстициална фиброза) противопоказва това лечение.

Наличието на полумесеци налага налагането на комбинирана имуносупресия: метилпреднизолон в iv импулси и циклофосфамид iv или перорално. (1, 2, 3)

Еволюция

Еволюцията на пациентите е благоприятна в 30-40% от случаите, с клинична ремисия, но в 20% от случаите бъбречната функция се влошава прогресивно, достигайки хронична бъбречна недостатъчност. (1)

---