Huchzermeyer - Fachbuch - заболявания на черния дроб, жлъчните пътища, панкреаса и стомашно-чревния тракт в

на черния дроб, жлъчните пътища, панкреаса
и стомашно-чревния тракт
по време на бременност

Професор доктор. Ханс Хучцермайер

2. Болести на жлъчните пътища

Холелитиазата е едно от най-често срещаните заболявания в индустриализираните страни, с разпространение от 10-15% сред населението. Честотата се увеличава с възрастта и има явен превес при жените. Сонографските проучвания установяват разпространение от 10-20% при жени под 50-годишна възраст и между 15% и 40% при жени над 50-годишна възраст. Жените са два пъти по-склонни да развият болестта, отколкото мъжете (4, 26, 29, 30). Над 80% от камъните в жлъчката са холестерол и смесени камъни, 10-20% имат кафяви пигментни камъни и по-рядко черни. Холедохолитиазата също присъства в 10-15% от случаите с холецистолитиаза. Разпределението на възрастта и пола на камъните в жлъчните пътища съответства на това на камъните в жлъчния мехур.

Предразполагащи фактори за образуването на холестеролни камъни са литогенна жлъчка, дължаща се на излишък на холестерол по отношение на жлъчните киселини или фосфолипиди, ускорено зародиш на кристали холестерол монохидрат и хипомотивност на жлъчния мехур. Пигментните камъни често се свързват с излишък от билирубин като част от хронична хемолиза или с инфекции на жлъчните пътища. 70-80% от всички носители на камъни в жлъчката са безсимптомни. Жлъчните колики се изразяват като остра болка в епигастриума или дясната горна част на корема, която може да продължи повече от 15 минути до 5 часа. Най-честите усложнения са остър холецистит, остър холангит и остър жлъчен панкреатит.

2.1.1. Етиология и патогенеза

Докато жлъчнокаменната болест е еднакво рядка при момчета и момичета в детска възраст (това са предимно пигментни камъни в резултат на хемолитични заболявания), след пубертета заболяването развиват предимно момичета, за предпочитане с холестеролни камъни. С увеличаване на възрастта броят на носителите на жлъчен камък се увеличава, при което предпочитанието към женския пол остава разпознаваемо (мъжете към жените като 1: 2 - 3). Само в напреднала възраст разликата постепенно се изравнява (4, 9, 18, 26, 29, 30). Като стимулиращи фактори за това по-висока податливост на женския пол, които се развиват с полова зрялост, са u. а. стероидните хормони и, във връзка с тях, бременността. Промененият метаболизъм на липидите и жлъчните киселини като нарушената кинетика на жлъчния мехур са причинно важни.

В предишни проучвания те са установени в норма Менструален цикъл, При които степента на насищане на холестерола в жлъчката, подобно на нивото на холестерола и триглицеридите в серума, зависи от цикъла, пренасищане на холестерола с холестерол и забавено изпразване на жлъчния мехур след холецистокинин с повишени нива на прогестерон (26, 33, 39, 44). Следователно предменструалната фаза може да се разглежда като "литогенна".

По-старите проучвания също показват, че в дългосрочен план Поглъщане на естрогени и хормоналните контрацептиви (с висок дял на естроген) благоприятстват образуването на камъни в жлъчката. Камъните в жлъчката се появяват по-често и десетилетие по-рано при орални контрацептиви, отколкото без контрацептиви. По същия начин жените, приемали орални контрацептиви, са били два пъти по-склонни да се подложат на операция на жлъчния мехур, а жените, които са били холецистектомизирани на възраст между 45 и 69 години, са били 2,5 пъти по-склонни да получават естрогени за лечение на симптомите на менопаузата, отколкото група за сравнение. Жените, които са били под дългосрочно лечение от 2,5 mg или 5 mg конюгирани естрогени в контролирано проучване за дългосрочно лечение на коронарна артериална болест, също са развили камъни в жлъчката два пъти по-често от плацебо групата (преглед на литературата в 26).

За разлика от тези по-ранни проучвания с високи дози естроген, по-новите последващи изследвания показват, че съвременните хормонални контрацептиви с много ниско съдържание на естроген нямат или имат само леко повишен риск от образуване на камъни в жлъчката (4, 29). От друга страна, рискът от образуване на камъни в жлъчката остава непроменен при заместване на естроген в постменопауза и има повишена честота на камъни в жлъчката дори при лечение на естроген за рак на простатата (24, 47).

По време на бременност лъжи а литогенна ситуация преди две ключови ситуации благоприятстват образуването на утайки и холестеролни камъни.

Първо, под влиянието на нарастващите нива на естроген, ще бъде следното предразполагащи фактори причинно-следствено обсъдено:

- повишена чревна абсорбция на холестерол с храната
- Стимулиране на чернодробните ApoB рецептори с последователно повишено усвояване на LDL
- Повишаване на чернодробния синтез на холестерол
- намалена активност на ACAT и по този начин намалено освобождаване на естери на холестерол в VLDL
- повишена секреция на холестерол в жлъчката
- намалено образуване на холестеролови естери от холестерол
- намален синтез на жлъчни киселини и от холестерола
- Инхибиране на секрецията на жлъчна киселина (2, 7, 9, 10, 13 - 16, 33, 57, 60).

В резултат на тези регулаторни нарушения a променен състав на пула на жлъчните киселини и а нарушен транспортен капацитетт жлъчка за холестерол. В крайна сметка това означава значително повишаване на насищането с холестерол в жлъчката през третото тримесечие, което се нормализира един до два месеца след раждането.

Второ, той също благоприятства гестаген-индуциран Хипомотилитет на жлъчния мехур Образуване на утайки и застой. И при хората, и при животните това инхибиране на контрактилната активност на гладката мускулатура се осъществява изключително чрез повишените нива на прогестерон, а не чрез естрогени (7, 13 - 15, 31, 34, 48, 50, 51).

По-рано в рентгенологични проучвания може да се покаже, че нормалният жлъчен мехур е увеличен и хипотоничен по време на бременност, че времето за задържане на контрастното вещество се удължава и че жлъчният мехур се изпразва бавно и неадекватно в отговор на дразнене на мазнини или холецистокинин (преглед на литературата на 26). Сонографията, която замени конвенционалната радиологична диагностика на жлъчните пътища днес, потвърждава тези открития. Както гладуването, така и остатъчният обем на жлъчния мехур след стимулиращо хранене или приложение на холецистокинин са по-големи през втория и третия триместър, отколкото през първия триместър или при негравиди (2, 7, 31, 41) (Фиг. 2.1).

По този начин, наситената с холестерол литогенна жлъчка, ускореното образуване на холестеролни кристали и продължителното време на престой на жлъчката в жлъчния мехур са важни патогенни фактори на повишената утайка и образуването на камъни по време на бременност. Клиничното значение на утайката, която по същество се състои от микрокристали и муцини на жлъчния мехур, е, че тя може да се превърне в отправна точка за образуване на камъни в жлъчката. Освен това при многофакторната патогенеза на камъните в жлъчния мехур в холестерола трябва да се вземе предвид променящото се влияние на постоянните и променливите детерминанти (Таблица 2.1).

fachbuch

Фиг. 2.1 Обеми на жлъчния мехур (M ± SEM) по време на бременност, на гладно и след стимулиращо хранене (остатъчно). И двата обема са значими през последните 2/3 от бременността (т. 2.2. Киста на жлъчния канал, карцином на жлъчните пътища

Рядката клинична картина на Киста на общия жлъчен канал се среща с честота от 1 на 100 000 до 150 000. В Япония обаче честотата е 10 пъти по-висока. Доказателствата при новородени и деца предполагат вродена аномалия с автозомно-рецесивно наследство. Тъй като прогресията на заболяването може да бъде много различна, симптомите могат да се появят на всяка възраст. При около половината от пациентите симптомите се проявяват едва на 10-годишна възраст. Класическата триадна коремна болка, осезаема резистентност и жълтеница показват само една трета от болните, най-вече има различна болка, гадене, треска, студени тръпки, остър панкреатит или интермитентна жълтеница. Диагнозата се поставя чрез сонография, ендозонография, MR холангиография, компютърна томография и ERCP. Избраното лечение е изрязване на кистата с хепатикоеюностомия.

Въпреки че жените са засегнати в 75%, има среща с такава бременност рядко и засега само при около 30 пациенти. Най-честият вариант на засегнатите е тип I, кистозна дилатация на общия жлъчен канал, в два случая е имало комбинация от екстрахепатални кисти с интрахепатални кисти (тип IV).

Предполага се, че по време на бременност нарастващата матка може все повече да индуцира или да изостри симптомите чрез компресия на кистата и допълнителна обструкция на дисталния сегмент. В a собствено наблюдение, на 18-годишна жена, кистата на общия жлъчен канал се проявява за първи път като остър панкреатит в началото на бременността. След това кистата на общия жлъчен канал остава асимптоматична по време на бременност (26). Другите наблюдения досега се представят с коремна болка или жълтеница в резултат на нарастващата обструкция (1, 12, 26, 42, 54, 59), но също и с остър корем и жлъчен перитонит в резултат на руптура на киста (49). Подобно усложнение също е описано няколко пъти в ранния следродилен период (20, 35, 45).

Друго основно усложнение на кистата на общия жлъчен канал е значително повишеният риск от развитие на такава Холангиокарцином от по-ранна възраст. Аденокарциноми дори са наблюдавани преди 10-годишна възраст, а тези над 20-годишна възраст имат вероятност от карцином над 10%. Досега има един доклад за холангиокарцином, свързан с обща киста на жлъчния канал и бременност. Този карцином е идентифициран в резецираната тъкан след раждането (6).

Но дори и без вродени кисти на жлъчните пътища, срещата на Бременност и рак на жлъчните пътища (карцином на старостта на 50-70-годишните, без разлики между мъжете и жените), описан в 2 случая (11, 58).

По-рано известната киста на общия жлъчен канал изисква интензивен клиничен, клинично-химичен и сонографски контрол по време на бременност. Ако се развие холангит и/или кистата се разширява все повече, трябва да се обмислят антибиотици и дренажни процедури. Ако детето вече е жизнеспособно, се препоръчва цезарово сечение, за да се избегне критичната фаза на периода на експулсиране. Това е последвано от окончателна хирургична терапия с пълна резекция на кистата.