Хронична терапия на мигрена
Марк Оберман, Стефен Негел, Ян Бурмайстер, Ханс-Кристоф Динер и Дани Холе, Есен
Честотата на хроничните мигрени в Германия е малко над един процент от общото население. Свързаното страдание от страна на пациентите и използването на медицински грижи е голямо. Често пациентите се лекуват неправилно или твърде късно, което позволява и благоприятства по-нататъшното хронифициране на заболяването. Прекалената употреба на лекарства и високото телесно тегло са важни рискови фактори за хронифициране. Нарастват обаче терапевтичните възможности за хронична мигрена. Няколко големи, плацебо контролирани проучвания показват, че ботулиновият токсин А и топираматът са ефективни. Инвазивните методи на невростимулация като този на главния тилен нерв или сфенопалатиновия ганглий могат да разширят терапевтичния спектър в близко бъдеще.
Ключови думи: хронична мигрена, прекомерна употреба на лекарства, ботулинов токсин А, топирамат, невростимулация
Лекарствена терапия 2014; 32: 155–8.
Мигрената и главоболието са на седмо място като цяло в списъка на Световната здравна организация за здравни и социално-икономически увреждания [1]. Това поставя акцента върху важността на тези често срещани заболявания и подчертава още веднъж, че особено хроничните главоболия, включително главоболието с прекомерна употреба на наркотици, са често срещани и че оказват значително влияние върху живота на пациентите и техните семейства. Тези пациенти са недостатъчно обслужвани в Германия, Европа и по света [24, 10, 17].
определение
Хроничната мигрена се определя като главоболие на 15 или повече дни в месеца в продължение на поне три месеца с най-малко осем типични за мигрена дни на главоболие.
Епидемиология
Рискови фактори за хронично главоболие
Патофизиологичният фон за преход от епизодична към хронична мигрена е до голяма степен неясен. Данните от експерименти с животни предполагат, че честите болезнени състояния водят до сенсибилизация на централните тригемино-таламични пътища [4]. В допълнение, някои експериментални данни показват, че активността на вентралното постереомедиално таламусно ядро се модулира директно от тригеминоваскуларни ноцицептивни неврони [27]. Функционални образни изследвания [22] също показват промяна в активността на мозъчния ствол в областта на низходящи инхибиторни пътища както за епизодична, така и за хронична мигрена. При пациенти с хронична мигрена също е демонстрирана повишена възбудимост на кората в сравнение с пациенти с епизодични мигрени [2].
Един от най-важните фактори, които правят мигрената хронична, е прекалената употреба на наркотици. Прилагането на опиоиди и триптани може да доведе до постоянни проноцицептивни невроадаптивни промени, което от своя страна може да доведе до повишена податливост към задействане на мигрена [4].
Хроничното главоболие е свързано с хронична болка в гърба. От една страна, това откритие потвърждава добре известно клинично наблюдение и, от друга страна, подкрепя тезата за централното улесняване на цялостната обработка на болката при хронични болкови състояния [25].
Междинно заключение
Честотата на хроничните мигрени сред общото население в Германия е около 1%. Един от най-важните фактори, които правят мигрената хронична, е прекалената употреба на наркотици.
Терапия на хронична мигрена с ботулинов токсин А и топирамат
Тъй като хроничните мигрени бяха включени само в номенклатурата на Международното общество за главоболие преди няколко години, естествено в миналото имаше само няколко рандомизирани терапевтични проучвания.
Онаботулинов токсин А.
Бяха проведени две големи рандомизирани плацебо-контролирани проучвания PREEMPT (Изследвания, оценяващи терапията с профилактика на мигрена) 1 и 2 с онаботулинов токсин А (Botox ®) [1, 6]. В двете проучвания са включени общо 1384 пациенти с хронична мигрена. Онаботулиновият токсин А се инжектира в обща доза 155 MU (миши единици) на 31 места в областта на главата и мускулите на врата и раменете. Като част от двойно-сляпото проучване бяха изследвани два цикъла на лечение с интервал от три месеца, последвани от 6-месечна фаза на открито лечение. В общ анализ [7], в сравнение с плацебо, онаботулиновият токсин А значително намалява броя на дните с главоболие, честотата на мигренозните пристъпи, дните с изразени главоболия, кумулативните часове на главоболие на ден и субективното увреждане. Броят на дните на главоболие на месец е намалял от 19,9 на 8,4 дни в групата на онаботулинов токсин А и от 19,8 на 6,6 дни в групата на плацебо (р ± 6,3 на месец във верума -Група и с 0,2 ± 4,7 в групата на плацебо (p = 0,02). Интересното е, че има и значително подобрение (p ± 7,1 дни).
По-голямото (n = 306) проучване в САЩ е структурирано по подобен начин [13]. В групата на топирамат също има значително намаление (6,4 ± 5,8) в дните на мигрена в сравнение с плацебо (4,7 ± 6,1; p = 0,01) [20]. Най-честите нежелани реакции на топирамат са парестезия на ръцете и краката (брой, необходим за увреждане [NNH] = 2,4), загуба на тегло (NNH = 11,1), гадене (NNH = 23,1), нарушения на вкуса (NNH = 15,3) ), Нарушения на паметта (NNH = 16,6) и умора (NNH = 31,2). Топирамат не трябва да се използва при пациенти с поднормено тегло и/или депресия или при нефролитиаза. Парестезиите често могат да бъдат лекувани достатъчно ефективно с калий от храната (например сушени плодове) или допълнително заместване на калий. Не се очаква взаимодействие с орални контрацептиви при дози до 100 mg на ден, използвани за профилактика на мигрена.
Други антиконвулсанти и антидепресанти
Имаше умерени доказателства за ефикасност на валпроева киселина, габапентин, амитриптилин и флуоксетин. Нито едно от тези проучвания обаче не е имало достатъчен брой пациенти.