Хронична диария при деца

Хронична диария при деца се определя като диария, която продължава повече от две седмици (според някои автори повече от три седмици). диария представлява увеличаване на честотата, течността и обема на изпражненията (> 10 g/kg/ден за кърмачета и деца или> 200 g/ден за възрастни).

хронична

Стомашно-чревният тракт на децата може да абсорбира приблизително 285 ml течност/kg/ден (от храна и чревен секрет), което води до нормално количество изпражнения от 5-10 mg/kg/ден.

Патофизиология при хронична диария при деца

Патофизиологичните механизми на диарията включват: осмотичен механизъм, секреторен механизъм, мутации в йонотранспортни протеини, намаляване на анатомичната повърхност, изменение на чревната подвижност и инхибиране на електролитния транспорт от възпалителни медиатори (възпалителен механизъм).

Осмотична диария

Причинява се от наличието на не абсорбиращи се разтвори в лумена на червата, които предизвикват приток на вода от плазмата в лумена, за да се изотонизира чревното съдържимо. Характеризира се с зависимост от поглъщането, възниква постпрандиално, предшества се от коремна възбуда, подуване на корема и изчезва при потискане на нарушаващото вещество. Класическият пример за осмотична диария е непоносимост към лактоза, причинена от лактазен дефицит, при който лактозата не се абсорбира в тънките черва и като такава достига до дебелото черво. Други примери включват поглъщане на големи количества газирани течности, надвишаващи чревния транспортен капацитет, особено при малки деца, или поглъщане на магнезиев хидроксид и сорбитол, които и двете не се абсорбират, което води до осмоларно натоварване.

Секреторна диария

Това се случва чрез нарушаване на транспортните механизми на водата и електролитите, като най-честата причина е бактериалната чревна инфекция. Класическият пример за секреторна диария е тази, предизвикана от вибрион холера. Холерният токсин стимулира секрецията на хлорни йони, причинявайки йонно налягане, което предотвратява навлизането на натриеви йони в клетката. Следователно, хлорните и натриевите йони създават солена водна среда в тънките черва, която чрез осмоза може да извлече до 6 литра вода/ден от чревните клетки, причинявайки огромни загуби на изпражнения.
Секреторната диария се характеризира със следното: не зависи от поглъщането, изпражненията са воднисти, обемни, възникват денем и нощем и имат тежки системни ефекти (нарушения на хидро-електролитния и киселинно-алкалния баланс).

Диария, дължаща се на мутации в йонотранспортни протеини

Вродените дефекти в обмена на натрий - водород, хлор - бикарбонат и натрий - протеин транспорт на жлъчните киселини причиняват вид секреторна диария, която е налице от раждането. Пациентите с такива дефекти имат секреторна диария и неуспех в растежа в неонаталния период. Вроденият дефект в хлор-бикарбонатния обмен е много по-често срещан от другите два и се характеризира със следното: хипохлоремична метаболитна алкалоза с нисък серумен хлор, серумен калий и висок серумен бикарбонат, повишени количества хлор в изпражненията и липса на хлор в урина. Също така хидрамнионът присъства в почти всички случаи.

Диарията се появи чрез намаляване на анатомичната повърхност

Класическият пример за този тип хронична диария при деца е синдромът на късото черво, причинен от резекция на червата поради различни патологии (некротизиращ ентероколит, чревна инвагинация или чревна атрезия). Друг пример е цьолиакия, при която поради изравняването на чревните власинки в проксималната част се забелязва значително намаляване на храносмилателната и абсорбционната функции на вилозния епител.
Диарията чрез този механизъм се характеризира със загуба на течности, електролити, микро и макроелементи.

Диария, причинена от нарушена чревна моторика

Този тип диария при деца може да възникне чрез два патогенетични механизма: хипермоторика и хипомотилитет.
Диарията на хипермотилитета може да бъде индуцирана неврогенно (емоционална диария или висцеро-висцерални рефлекси при други интраабдоминални състояния, обикновено възпалителни), чрез променен тонус (ендокринопатии като хипертиреоидизъм), наличие на дразнители или екзогенни токсини в червата (интоксикации).
Диарията на хипомотилитета се появява особено при малабсорбция, където бактериалното пренаселване с нефизиологични видове причинява нарушаване на интралуминалния метаболизъм на жлъчните соли и хидроксилиране на дълговерижни мастни киселини, което води до секреторна диария.

Възпалителна диария

Причинява се предимно от инфекциозни агенти: бактерии (Salmonella, Shigella, E. coli eneteroinvasive, Campylobacter jejuni, Yersinia eneterocolitica), вируси (Rotavirus, Norwalk virus), паразитни инвазии. Други причини за възпалителна диария са: автоимунни заболявания (улцерозен колит, болест на Хрон, лимфоми), механизми на свръхчувствителност (цьолиакия, хранителни алергии), цитостатични медикаменти - химиотерапия и лъчетерапия (облъчващ ентерит).

Диференциална диагноза при хронична диария при деца

Инфекциозни причини

- Бактериални, вирусни и гъбични инфекции
- Паразитни нападения
- Замърсен синдром на тънките черва
- Постинфекциозен ентероколит
- Некротизиращ ентероколит
- Парентерална диария (екстрадигестивна инфекциозна диария)

Токсични причини

- антибиотици
- лаксативи
- манитол
- Прокинетично лекарство
- Химиотерапевтични средства

Възпалителни причини

- Възпалително заболяване на червата
- Автоимунни ентеропатии
- Уремичен хемолитичен синдром
- Дефицит на имуноглобулин А (IgA) и дефицит на имуноглобулин G (IgG)

злокачествени заболявания

- лимфом
- невробластом
- гастрином
- Синдром на Върнър Морисън
- полипоза
- Mastocistoza

Метаболитни или генетични причини

  • Непоносимост към лактоза
  • Непоносим към фруктоза
  • галактоземия
  • Дефицит на сукраза-изомалтаза

  • Вроден дефицит на липаза
  • Панкреатични заболявания (хроничен панкреатит, муковисцидоза, синдром на Shwachman-Diamond, синдром на Йохансън-Blizzard, синдром на Pearson, изолирани панкреатични ензимни дефицити)
  • Хронично чернодробно заболяване
  • Болест на Волман

- Ентеропатии със загуба на протеин

  • Цьолиакия
  • Чревна лимфангиектазия
  • Вродена хлоремична диария
  • Ентеропатичен акродерматит
  • хипертиреоидизъм
  • хипопаратиреоидизъм
  • Вродена надбъбречна хиперплазия
  • Захарен диабет

Анатомични причини

- Малротация на червата
- Частична обструкция на тънките черва
- Синдром на късото черво
- Синдром на слепи цикли
- Чревна фистула
- Пилоропалстия
- Болест на Hirschsprung с ентероколит

Причини, свързани с храненето

- Прехранване (течно или твърдо)
- Хранителни алергии
- Еозинофилен гастроентероколит
- недохранване

Психосоциални причини

Различни причини

- Хронична неспецифична детска диария
- Синдром на раздразнените черва
- Хепато-билиарни нарушения (хепатит, холестаза, холецистектомия)
- Енкопреза
- Въведено чрез облъчване
- Абстиненционен синдром на новороденото
- ХИВ-СПИН инфекция

Класификация на често срещаните причини за хронична диария при деца

дете

  • Непоносимост към протеини от краве мляко
  • Непоносимост към соев протеин
  • Вторичен дефицит на лактаза
  • Цьолиакия
  • Кистозна фиброза
  • Хронична неспецифична диария
  • Пост-енетроколитен синдром на малабсорбция
  • ХИВ-СПИН-свързана ентеропатия
  • Излишък от плодов сок

Дете

  • Вторичен дефицит на лактаза
  • Първична непоносимост към лактоза
  • Цьолиакия
  • Кистозна фиброза
  • лямблиоза
  • Възпалително заболяване на червата
  • ХИВ-СПИН-свързана ентеропатия
  • Излишък от плодов сок

Тийнейджър

  • Синдром на раздразнените черва
  • Възпалително заболяване на червата
  • Първична непоносимост към лактоза
  • лямблиоза
  • Лаксативно злоупотреба (анорексия нервна)

Оценка на детето с хронична диария

история

- Възраст на появата на диария и нейната продължителност
- Наследствено-съпътстваща история (генетични синдроми на малабсорбция)
- Растеж и развитие; крива на теглото
- Лична патологична история (повтарящи се, травматични, имунодефицитни инфекции, храносмилателна хирургия)
- Вид изпражнения (външен вид, цвят, мирис, консистенция, обем, наличие на патологични продукти - кръв, слуз, гной - или несмляна храна)
- Диета (консумация на течности - вода, мляко, плодов сок - фибри, мазнини) и влияние върху развитието на диарията
- Наличие на екстраинтестинални прояви (треска, повтарящи се/хронични респираторни прояви, умора)
- Медикаментозно лечение
- Скорошни пътувания или излагане на инфекции

Обективният изпит

- Общо състояние, тегло, талия, определяне на процентили върху карти на растежа, черепния периметър
- Кожа и лигавици - цвят (бледност, жълтеница, натъртване, обрив), дехидратация, оток
- Мускулна система (мускулна атрофия)
- Остеоартикуларна система (Хипократови пръсти)
- Дихателна система (хрипове, хрипове)
- Храносмилателна система - корем (метеоризъм, коремна нежност, коремни образувания, орагномегалия), ректум (ректален пролапс, наличие на перианални заболявания)

Параклинични изследвания

Законът на Сътън („защото там са парите“), поет и адаптиран в медицината, гласи, че за да се диагностицира заболяването, първо трябва да се разгледат очевидните неща; предполага на практика, че първоначално е необходимо да се извършват тестове, които потвърждават или изключват най-вероятните патологии, като по този начин се минимизират ненужните разходи. Разследването на пациент с хронична диария първо трябва да бъде индивидуализирано. Първичната оценка на случая с неговите особености помага да се формулира диференциалната диагноза и в повечето случаи простите индикации, открити по време на първоначалните изследвания, ориентират клинициста към етиологията на хроничната диария при деца.

- Първо намерение (Фаза 1)

  • ASTRUP, пълна хемолевкограма, ESR, PCR
  • Изследване на изпражненията (рН, кръв, левкоцити, липиди, редуциращи вещества)
  • Копрокултура, копропаразитологично изследване
  • Изследване на урина и посявка на урина

  • Определяне на чернодробни трансаминази (GOT, GPT), алкална фосфатаза, гама GT, билирубин, серумни/пикочни жлъчни киселини, урея, креатинин
  • Електролити в изпражненията, осмоларност
  • Вземане на проби от изпражнения в продължение на 72 часа за определяне на мазнини
  • Тест за изпотяване (муковисцидоза)
  • Серология за цьолиакия (антендомизиеви антитела)
  • Тестване за ХИВ
  • Сканиране за малабсорбция - протеини (общ протеин, серумен албумин), въглехидрати (тест за натоварване с лактоза, тест за дишане, d-ксилозен тест), липиди (холестерол, серумен каротин), витамини (фолиева киселина, витамин В12, тест Шилинг), тестове за функция на панкреаса (тест за секретин, тест за екскреция на бентиромид, подобен на трипсин серумна имунореактивност), серумна йонограма

- Фаза 3 - включва извършване на инвазивни изследвания, ако другите две фази не могат да установят етиологията на хроничната диария

  • Храносмилателна ендоскопия
  • Биопсия на тънките черва (вилозна атрофия, лимфангиектазия)
  • Ректална биопсия и дебело черво (възпалително заболяване на червата, лимфом)
  • Ретроградна ендоскопска панкреатография

- Фаза 4 - включва определяне на чревни вазоактивни полипептиди, гастрин, секретин и 5-хидрокси-индолицетна киселина

Особености при хронична диария при деца. Диагностично ръководство

Хроничната диария при деца може да бъде труден проблем за педиатъра поради множеството засегнати етиологии и несигурността, свързана с диагностичните оценки на фиността. Въпреки това, през повечето време, подробна анамнеза и пълно и многократно обективно изследване осигуряват диагнозата в повечето случаи.

Лечение при хронична диария при деца

Лечението на хронична диария има за цел, разбира се, да разреши нейната причина, като се индивидуализира според етиологията. Въпреки това, в присъствието на пациент с хронична диария са необходими преди всичко някои общи мерки, предназначени да коригират възможните последици от тази патология, преди да се установи каквато и да е етиология.

Общи препоръки за родителите

  • Като се имат предвид многобройните храносмилателни инфекции с фекално-орално предаване, които причиняват хронична диария при децата, препоръчително е да се спазват преди всичко хигиенните норми, като се започне с правилните практики на миене на ръцете и приготвяне на храна;
  • Прилагане на млечна формула, адаптирана към възрастта и нуждите на кърмачетата, като се избягва кравето мляко на възраст под 1 година;
  • Разнообразна диета, подходяща за възрастта, като се избягва прилагането на концентрирани плодови сокове и сладкиши на кърмачета и малки деца;
  • Избягване на алергени при пациенти с хранителни алергии;
  • Спазване на диети при пациенти с непоносимост от различни видове (непоносимост към лактоза, непоносимост към протеини от краве мляко, непоносимост към соя);
  • Избягване (доколкото е възможно) на дълги курсове на антибиотична терапия (особено орално) и асоцииране на пробиотик през цялото антибиотично лечение;
  • Избягване на злоупотреба с лаксативи;

Повръщането и диарията са относително чести прояви, които могат да имат различни причини, по-чести или по-тежки. Които са.

Важно е да се разграничи диарията от субекта на псевдодиария, което е елиминиране на увеличен брой.

Диарията често засяга възрастовата група между 6 месеца и 5 години, със специално предразположение за .