Хронична диария - какво кара ружът в червата • Лекар общопрактикуващ лекар онлайн

Хроничната диария с възпалителни промени в червата е често срещана при семейните лекари. В случай на такава диария с кръв в изпражненията, коремни спазми и симптоми на спешност, лекарят обикновено мисли за инфекциозна причина или хронично възпалително заболяване на червата (IBD). Съществуват обаче редица диференциални диагнози, които не е толкова лесно да се разграничат една от друга.

Поради липсата на клиничен отговор е направена сигмоидоскопия, която показва сегментни лигавично-кървави язви по-нататък проксимално. Поради това терапията беше преминала към будезонидна пяна в продължение на четири седмици - без успех.

След това беше извършена колоноскопия на пациента, която показа кървави, покрити с фибрин лигавични язви също в дясното дебело черво (фиг. 1).

На V. а. Пациентът е лекуван със системни стероиди (60 mg преднизолон перорално) в продължение на 14 дни - също без успех. По-нататъшните изследвания на изпражненията сега показват слабо наличие на амебен антиген. Лечението с метронидазол три пъти по 400 mg доведе до пълна свобода от симптоми само след три дни. Диагноза: сегментен хроничен улцерозен колит, дължащ се на хронична амебиаза.

Всяка година има около 65 милиона епизода на остра диария в Германия [4]. Диарията е на девето място сред общопрактикуващите лекари [5]. Според оценка на медицинския център Baylor в Далас, синдромът на раздразнените черва, честите движения на червата (повече от три на ден без конкретно заболяване и без страдание), анална инконтиненция и микроскопичен колит (!) Съставляват лъвския дял от хроничната диария [1, 2, 3 ]. Хроничната диария е или малабсорбтивна/осмотична (напр. Целиакия, панкреатична недостатъчност) или секреторна/ексудативна (напр. Хронично възпалително заболяване на червата, хранителни алергии). Третата група е функционална диария, напр. Б. при синдром на раздразнените черва [2, 18].

Тази статия разглежда секреторната/ексудативна диария, която води до възпалителна диария. Прави се разлика между неинфекциозни и инфекциозни заболявания на червата (преглед 1). Типичните симптоми на възпалителна диария са изброени в таблица 2.

2. Инфекциозен колит

u. а. Clostridium difficile, ламблиаза, амебиаза, туберкулоза, глистни заболявания, опортюнистични патогени при ХИВ/имуносупресия (CMV, HSV, микроспоридия)

Постоянна диария (четири седмици)
Кръв, слуз, примеси от гной
Болка
Силни симптоми
треска
Повишени маркери на фекално възпаление (напр. Калпротектин)

Истинската диария се характеризира с повече от три евакуации на изпражнения с намалена или течна консистенция (съдържание на вода в изпражненията над 80%) или тегло на изпражненията над 200 g на ден в продължение на поне четири седмици. В началото истинската диария трябва да се разграничава от специални форми като псевдодиария, парадоксална диария и фекална инконтиненция [2, 5].

Като маркер за чревно възпаление, калпротектинът в изпражненията става все по-важен. Повишени стойности могат да се появят при всички възпалителни заболявания на червата. Обзор 3 показва причините при отсъствие на IBD. Калпротектинът е неспецифичен биомаркер, но е подходящ и за диференциране на органичен възпалителен генезис от функционални нарушения [6, 7]. Основни параметри като бъбречни и чернодробни стойности също трябва да бъдат проверени и трябва да се обмислят микробиологични изследвания на изпражненията за патогенни микроби (включително салмонела) и паразити (включително яйца на глисти). В случай на проктит трябва да се вземе ректална цитонамазка (PCR за хламидия, например, фиг. 9). Методите за изображения също са полезни (фиг. 2 и 3).

2. новообразувания

Колоректален рак
Рак на стомаха
МАЛТ лимфом

3. Лекарства

НСПВС
PPI

4. Хранителни алергии (тежки)

5. Други заболявания

Ерозивен рефлуксен езофагит
Кистозна фиброза

Микроскопичен (колагенен и лимфоцитен) колит

В случай на водниста, безкръвна диария в продължение на четири седмици, трябва да се вземат биопсии, дори ако лигавицата е нормална, тъй като това е единственият начин за диагностициране на микроскопичен колит. По-възрастните пациенти над 60 години са най-често засегнати, причините все още не са ясни. В допълнение към основния симптом на водниста диария, u. а. показват нощна диария и коремна болка. Но няма повишен риск от колоректален рак. По отношение на лекарствата, ефективността е доказана само за перорален будезонид (9 mg/ден в продължение на осем седмици). Ремисията е около 80%. След прекратяване на лечението симптомите се появяват отново при 60% от пациентите. Може да се последва лечение с 6 mg на ден в продължение на половин година. Подуващи агенти (люспи от псилиум, семена от чиа), антидиарейни лекарства (лоперамид, рацекадотрил), свързващи вещества на жлъчните киселини (холестирамин) и хранителна терапия също са добри [8 - 14].

Исхемичен колит

Нарушения на кръвообращението на дебелото черво се откриват главно при по-възрастни пациенти със съпътстващи заболявания. Обикновено има временно намаляване на чревната перфузия, която прогресира спонтанно. Може да възникне не-оклузивна мезентериална исхемия или оклузивни съдови заболявания (емболия на мезентериалната артерия). Симптомите варират от болки в корема, подобни на спазми, до кървава диария. Може да бъде засегнато цялото дебело черво. Периферните артериални заболявания или бъбречната недостатъчност трябва да накарат човек да ми набоде ушите. Диагностиката включва лабораторна химия (лактат, рН, креатин киназа) и образна диагностика (напр. Ендоскопия). Терапията се състои от премахване на перфузионното нарушение (добро кръвно налягане без хипотония), добавяне на обем и, ако е необходимо, резекция на гангренозния чревен сегмент. При по-леките форми обикновено се изчаква, докато възпалението спре [8, 15]. Симптомите са неспецифични (включително стриктури и гангрена на дебелото черво, фиг. 4).

Колит, свързан с лекарства

Малко лекарства водят до възпалителна диария, като нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС)/ASA (фиг. 5) и антибиотици. Ако бъдат отстранени, лезиите обикновено се лекуват за около три седмици. Белези от стенози са възможни в дългосрочен план. Повечето супозитории, съдържащи НСПВС, задействат мукозни лезии и улцерации или стриктури в аноректалната област и са диференциална диагноза на улцерозен проктит [16, 17]. Има подтипове на диария, свързана с антибиотици (AAD)/колит: Често срещаната проста форма с меки, обемни изпражнения (обикновено с ампицилин, например) е резултат от променена микробиота. Диарията обикновено спира след спиране на антибиотика. Профилактично може да се използва антибиоза z. Б. се комбинира с дрожден препарат (Saccharomyces boulardii).

Свързаната с Clostridium difficile диария (CDAD) обяснява до 20% от диарията, свързана с антибиотици. Често се появяват жълтеникави лигави покрития (фиг. 6). Диагнозата се потвърждава чрез положително откриване на токсин (токсин A/B) в изпражненията. Културните доказателства обикновено не са необходими, но трябва да се предоставят в случай на повтарящи се рецидиви и вътреболнични огнища. Животозастрашаваща форма на този CDAD е псевдомембранозният колит. Ако има съмнения, определянето на токсина е от съществено значение. Тъй като и тук има фалшиво отрицателни резултати, най-добре е да тествате многократно. При лека до умерена форма метронидазолът може да се дава три пъти по 400 mg/ден перорално в продължение на поне десет дни. Тежките симптоми трябва да се лекуват с ванкомицин четири пъти 125-250 mg/ден перорално в продължение на поне десет дни (с клизми, ако е необходимо). В случай на рецидив, fidaxomicin може да се прилага перорално по 200 mg/ден два пъти. Трансплантация на изпражнения е възможна в случай на повтаряща се или резистентна към терапия инфекция с Clostridium difficile.

Специална форма на антибиотично-асоцииран колит е сегментният хеморагичен колит, който се среща най-вече при млади пациенти след пеницилин и пеницилинови производни. Налице е изразено удебеляване на стените на дебелото черво, което може да бъде ясно разграничено от здравословната среда. Болестта се самоограничава след прекратяване на отключващия антибиотик [5, 18-22].

Актиничен или радиогенен (радиационен) ентероколит

Лъчевият ентероколит може да възникне след всяка лъчева терапия в малкия таз в резултат на увреждане на лигавицата (фиг. 7). Обикновено проктитът се развива поради радиационното поле. Радиационните щети се случват много често от излагане на 50 Gy. Острата форма се развива в рамките на три седмици след края на лъчетерапията и обикновено се самоограничава след три до шест месеца. Хроничната форма с фиброза и неоваскуларизация настъпва със закъснение след месеци или дори години. Основните симптоми са хронично водно кървене, което може да симулира фекална инконтиненция. Очевидни са атрофия на лигавицата, телеангиектазия (фиг. 7) и повишена уязвимост. Възможни са и стриктури и фистули. Симптоматичните мерки включват регулиране на изпражненията, антидиарейни лекарства (лоперамид, въглен, тинктура опии) или холестирамин, но също и противовъзпалителни локални лекарства като месалазин или будезонид. Поради лошото заздравяване на лезии на увредената лигавица, биопсии трябва да се правят само за да се изключи злокачествено заболяване [8, 23, 24, 26].

Сегментен колит с дивертикулоза (SCAD)

Все още не е изяснено дали SCAD трябва да се класифицира като хронично възпалително заболяване на червата. Възпалителните промени се установяват като петна и афтозни лезии между дивертикулите с отворен отвор на дивертикула. Разпространението на SCAD е между 1,15 и 11,4%. Най-честите симптоми са диария, последвана от ректална загуба на кръв и коремна болка. Терапията е подобна на тази при хронично възпалително заболяване на червата, като заболяването обикновено е леко. Основното лечение се състои от диета, богата на фибри и пълнители (напр. Семена от чиа). Антибиотиците (ципрофлоксацин, метронидазол) и препаратите на месалазин също са успешни в малки проучвания. Имуносупресивна терапия със системни кортикостероиди, азатиоприн или резекция на носещия дивертикул сегмент се нуждае от много малко [25 - 29].