Хронична дефект на червата; Синдром на късото черво
Клинично-гастроентерологична конференция: Хронична чревна недостатъчност Langenbeck-Virchow-Haus, Берлин, 26.02.2014 г. Хронична чревна недостатъчност и синдром на късото черво Медицинска клиника Ulrich-Frank Pape m.s. Хепатология и гастроентерология Charité Campus Mitte & Virchow-Klinikum Universitätsmedizin Berlin U N I V E R S I TÄ T S M E D I Z I N B E R L I N
Синдром на късото черво (рентгенологичен) Дуоденум Трейтс лента Остатъчна йеюнум Йеюноколостомия Дуоденотрансверзостомия
Хронична чревна недостатъчност (CDV) чревна недостатъчност (IF) дефиниция на чревна недостатъчност обозначава неспособността, поради ограничен резорбтивен капацитет на червата (чрез обструкция, дисмотилитет, хирургична резекция, вродено заболяване, свързано с болестта намалено усвояване), протеин, енергия, Поддържайте баланса на течностите и микроелементите. Синдромът на късото черво се отнася до чревна недостатъчност след обширна резекция с невъзможност да се поддържа балансът на протеини, енергия, течности и микроелементи с конвенционална диета поради ограничен резорбтивен капацитет на червата. Според Lamprecht et al. DGEM-LL: CDV Aktuel Ernährmed 2014
Нормално чревно усвояване на хранителни вещества Хранителни хранителни вещества: Макронутриенти - Въглехидрати - Мазнини - Протеини/аминокиселини Микроелементи - Електролити - Витамини - Микроелементи + течност съгласно Jeejeebhoy CMAJ 2002
Баланс на течностите в стомашно-чревния тракт p.o.
1500 мл секрет на панкреаса
9000 ml секрет от тънките черва
1000 мл резорбция на тънките черва
7000 ml (77%) резекция на дебелото черво
100 ml (1%) I/O баланс: E (приток) A (изтичане) = + 300-500 ml E (обем на пиене + обем на инфузия) vs. A (обем на урината + загуби на изпражнения + перспектива)
Причини за синдром на късото черво Intl. Регистър на чревната трансплантация Grant et al. Ann Surg 2005 n = 68 n = 142 Krafft et al. DGVS 2013 Vantini et al. Dig Liv Dis 2004
Хронична чревна недостатъчност чревна недостатъчност Проблемът: Ø ограничена функция на червата поради структурно разстройство на червата с анатомично намаляване на зоната на резорбция (напр. Постоперативен синдром на късото черво) структурно разстройство на червата с функционално намаляване на зоната на резорбция (напр. Следоперативна стома на тънките черва с дезактивирани черва, дистално от стомата) функционално разстройство на червата (с нормална анатомия) с нарушена абсорбция при нарушено храносмилане (напр. екзокринна панкреатична недостатъчност) малабсорбция (напр. спру, ентерит с различна етиология) транспортно разстройство (напр. CIPO = хронична чревна псевдообструкция) нарушение на перфузията (напр. NOMI = неоклузивна мезентериална исхемия)
Форми на синдром на късо черво функционален KDS (анатомия) не злокачествен vs. злокачествен KDS (генезис) частичен vs. завършен проход за KDS (управление) vs. постоянен KDS (история)
Епидемиология на синдрома на късото черво без данни, базирани на популацията. Изчислено въз основа на данни за грижи за домашно парентерално хранене (HPE) Честота: Разпространение: 2-3 пациенти/1 000 000 жители (САЩ и Западна Европа) Van Gossum et al. Clin Nutr 2001 Koffeman et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003 4-5 Pat./1 000 000 население (САЩ и Западна Европа) Buchman AL Gastroenterology 2006 Прогноза: 2-JÜR 86% 2-годишна зависимост от HPE 49% 5-JÜR 75% 5-годишна зависимост от HPE 45% отн. Оцеляване [%] след операцията години 10-JÜR 55-60% Messing et al. Гастроентерология 1999 Amiot et al. Clin Nutr 2007
Хронична чревна недостатъчност Патофизиология Ø хронична диария осмотична (постпрандиална) секреторна (през нощта, постоянство при гладуване) комбинирана Ø намален прием на хранителни вещества калориен дефицит (макронутриенти) специфичен хранителен дефицит (микроелементи: витамини, микроелементи, основни мастни и аминокиселини и др.) Ø намален прием на чревни течности Загуби на електролит, H +, HCO 3 Загуба на жлъчна киселина Загуба на протеин ентеропатия Ø Повишена загуба на чревна течност
Рискове от недохранване Здраве и благополучие Мастна маса Имунна реакция Мускулна маса (скелетен и сърдечен мускул) Висцерални протеини (албумин, трансферин, цитокини и др.) Заздравяваща рани телесна клетъчна маса = загуба на функционална (и) тъкан (и) Органни функции (черва, сърце, черен дроб) Смърт
Типове KDS (според Б. Месинг) Следоперативната анатомия е определяща! Резекция на резултати при (йеюнум +) леум + дебело черво терминална йеюностомия (тип I) (йеюнум +) илеум (+ секции на дебелото черво) йеюно-дебелочревна анастомоза (тип II) илеумни секции (+ дебело черво) илео-дебело черво анастомоза (тип III) тип I II III Pape et al. Действително Ernaehrmed 2013
Прогноза: анатомията е решаваща не злокачествен синдром на късото черво тип III тип II тип I (n = 88) [седмици] Krafft et al. DGVS 2013
Анатомия след OP, зависимост от TPN и прогноза KDS тип 2/3 n = 45 отн. Оцеляване [%] отн. Оцеляване KDS тип 1 n = 43 p = 0,009 години след последния GIT-OP Messing et al. Гастроентерология 1999 месеца след последния GIT-OP Krafft et al. DGVS 2013
Зависимост от TPN Дългосрочната зависимост от общото парентерално хранене (TPN) зависи от следоперативната анатомия и оставащата дължина на тънките черва. TPN зависимост след 1 година 53% след 2 години 49% след 5 години 45% TPN зависимост [%] години след последната операция на GIT Обща преживяемост (с не-злокачествено основно заболяване) 2-JÜR 86% 5-JÜR 75% 10- JÜR 55-60% отн. Оцеляване [%] години след последния GIT-OP Messing et al. Гастроентерология 1999
Оцеляване и зависимост от TPN Обща преживяемост 50 cm 2-JÜR 88% 96% 5-JÜR 70% 89% 10-JÜR 56% 82% TPN-зависимост 50 cm след 1 година 100% 89% след 2 години 100% 68% след 5 Години 89% 34% PN- Зависи от дължината на червата над и под 50cm> 50cm n = 51 50cm, n = 18 Krafft et al. DGVS 2013
KDS чревна адаптация ИЛИ хранителна терапия орална автономия хиперсекреция адаптация стабилизация 4 6 седмици 4 седмици 18 месеца години
KDS механизми на чревна адаптация II Чревната адаптация се задейства и поддържа от: хормони растежни фактори хранителни вещества (луминални) трофични фактори Martin et al World J Gastroenterol 2006
KDS механизми на чревна адаптация I Трофичните фактори водят до увеличаване на - усвояването на течности и хранителни вещества (KH, TGL, азот и AS), - пролиферация и апоптоза на криптни клетки (напр. EGF), - височина на вили (напр. GLP-2, GH, IGF -1), - експресия на SGLT-1 и GLUT-2 в лигавичните клетки (напр. GLP-2), - чревен/висцерален кръвен поток и - намаляване на времето за преминаване на червата (напр. PYY, GLP-2) атрофия на тънкочревната лигавица регенерация на тънкочревната лигавица
Чревна адаптация и устна автономия I II III!
Диагностика на синдрома на късото черво 1. Характеризиране на анатомия OP доклад (и) OP (и) Стомашно-чревно преминаване евентуално ендоскопия 2. Характеризиране на функцията на червата BE Clinic (!) Възможна функционална диагностика 3. Характеризиране на хранителния статус/нуждите от енергия Клиника (! ) ü BIA ü калориметрия
Терапия за синдром на късите черва Цели на терапията: 1. Достатъчно количество хранителни вещества без хипералиментация 2. Достатъчно количество течности 3. По възможност физиологично хранене 4. Насърчаване на адаптационните процеси 5. Избягване на усложнения Стратегии: Ø антидиарейна терапия Ø хранителна терапия Ø експериментални възможности за терапия Ø възможности за хирургична терапия
Антидиарейна терапия Лечение на секреторна диария и съкратено време за преминаване: Ø Лоперамид: до 4 х 2 таблетки от 2 mg или според изискванията Ø Tinctura opii 1 или 2%, 3 пъти на ден 3-15 или според изискванията Ø Октреотид sc (3 пъти дневно 100 250 µg) Ø клонидин s.c./трансдермално O Keefe et al. Гастроентерология 1994 Buchman et al JPEN 2006 Лечение на секреторна диария и стомашна хиперацидност, както и метаболизъм. Алкалоза с много висока стома на тънките черва: Ø PPI, напр. 2 х 40 mg пантопразол p.o. или i.v. Tilg Eur J Gastroenterol Hepatol 2008 Лечение на хологична диария в дебелото черво в непрекъснатост (тип 2 и 3): Ø Холестирамин, пълзящ до 3 x 4 g на ден Лечение на свързано малдигестиране: Hofmann Exp Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Ø Панкреатичен ензим 25 000 50 000 IU на хранене Tilg Eur J Gastroenterol Hepatol 2008 Лечение на бактериален свръхрастеж: Ø напр. със S. boulardii (Perenterol) или E. coli Nissle 1917 (Mutaflor)
Хранителна терапия за синдром на късото черво изкуствено хранене естествено хранене - хиперфагия (многобройни, малки хранения/ден) - хиперкалорична диета (обогатена с хранителни вещества, напр. Малтодекстрин) - ограничаване на течностите (!), Макс. 1-1,5 l/ден (адаптиран към индивидуалния баланс) - намаляване на фибрите - избягване на едновременен прием на храна и течности (разделяне на храна и напитки) - интравенозни течности (IVF) - терапия за парентерално хранене (PE) като - общо парентерално хранене (TPE) - частично парентерално хранене (PPE) - домашно парентерално хранене (HPE) както като PPE, така и като TPE - целенасочено парентерално заместване на хранителни вещества (напр. витамин B12 im или магнезий iv) - (високомолекулни, допълнителни доставки на хранителни вещества, дефинирани с орална диета) добавки към напитки (високомолекулни, Хранително-дефинирана диета) Pape et al Aktuel Ernährmed 2013 Lamprecht et al DGEM-LL CDV Aktuel Ernährmed 2014
Резултат при TPN възраст 1-JÜR Диагноза при HPN при HPN M. Crohn 36 г. 96% мезентериална исхемия 49 г. 87% нарушение на подвижността 45 г. 87% вроден чревен проблем 5 г. 94% хрон. Панкреатит 42 години 90% радиация ентерит 58 години 87% проблеми с младоженците 53 години 83% муковисцидоза 17 години 50% злокачествена неоплазия 44 години 20% СПИН 33 години 10% Howard & Ashley Gastroenterology 2003 Pironi et al. Добър 2011 Pironi et al. Гастроентерология 2008
Усложнения на синдрома на късите черва Ø CDV-асоциирана хепатопатия (IFALD) - хепатопатия при дългосрочна HPE:
0,025 на катетър годишно - стеатоза, стеатохепатит, фиброза и цироза -> 50% възрастни> 5 години TPN Cavicchi et al. Ann Int Med 2000 Ø Холестаза/Холелитиаза - 30% възрастни с
4.5 J. TPN е биохим. Холестаза Lloyd и сътр. Aliment Pharmacol Ther 2008 Ø инфекции - степен на инфекция на катетър за дългосрочен TPN:
0,34 на катетър година Ø катетър или тромбоза на централната вена - степен на запушване на катетъра за дългосрочен TPN:
0,071 на катетър годишно - процент на тромбоза на централната вена:
0,027 на катетър годишно Ø нефролитиаза и хронична бъбречна недостатъчност Ø остеопения Buchman et al. Гастроентерология 2003
Усложнения, свързани с катетър n = 131 от 75 пациенти с PN Средно: 2.27 Обхват: 0 10 F/u в месеци: Средно: 56.99 Обхват: 1-375 p = 0.022 CRBI n = 52 без CRBI n = 23 Krafft et al. DGVS 2013
TPN-свързана хепатопатия Ø Разпространение: лека: 0,27 0,63/катетър година или 25 40% от пациентите с дългосрочна тежка TPN: 0,008-0,057/катетър година Ø прояви è стеатоза è стеатохепатит è фиброза è цироза Ø хистология è перихолангит è билиарни тромби è мостова фиброза è цироза Ø рискови фактори - остатъчно тънко черво 1 g/kgkg/d (LCT) - парентерална глюкоза> 4 g/kgkg/d - парентерални калории> 80% REE - изключен чревен цикъл - хронична холестаза Richards et al. CHealth TechnolAssess 1997 Howard & Ashley Gastroenterology 2003 Thatch et al. J Pediatr Surg 2010 Cavicchi et al. Ann Int Med 2000
TPN-асоциирана хепатопатия (PNALD/IFALD): патофизиология на гладно инфекции/сепсис чревен свръхрастеж липидна пероксидация намален поток на жлъчката цитокини, простагландини свободни радикали (α-токоферол) преждевременно раждане PNALD/IFALD iv излишък на калории (LCT, ω-6-fs) Дефицит на аминокиселини (таурин, метионин, глутамин) фитостероли токсични лекарства според Goulet et al. Curr Opin Organ Transplant 2009
PNALD или IFALD? Ø Честота на PN/IFALD (всички случаи) 39/70 (55,7%) Ø Честота на PN/IFALD (пациенти с PN) 38/66 (57,5%) Ø честота (пациенти с PN с орално автоносно лечение) 8/20 (40,0%) Ø PN/IFALD честота (без PN) 1/4 (25,0%) Ø PN честота в PN/IFALD 38/39 (97,4%) Ø PN честота без PN/IFALD 28/31 (90,3%) Ø CRBI при пациенти с PN/IFALD 29/34 (85,3%) Ø CRBI при пациенти без PN/IFALD 15/27 (55,6%) без хепатопатия n = 31 p = 0,003 хепатопатия n = 39 лабораторна химическа хепатопатия, ако по време на курса се прилагат 2 от 3-те параметъра: o 1,5 пъти нормалната стойност на алкалната фосфатаза o 1,5 пъти нормалната стойност на y-глутамилтрансферазата o 1,5- умножена по нормалната стойност на общия билирубин Krafft et al. DGVS 2013
TPN-свързана хепатопатия: прогностично значение Ø усложнения è жълтеница è портална хипертония è GIB è асцит è енцефалопатия Cavicchi et al. Ann Int Med 2000 Putchakayala et al. JPEN 2009 Ø прогноза - 20% d. Смъртни случаи от TPN - MELD резултат за прогностична стратификация: J 25: 1-JÜR 40%
Обобщени цели: избягване на автономността на устната кухина, производителност/функционалност/QoL дългосрочна прогноза компенсация клиники за лечение на дефицит на хранителни вещества и течности. Симптоми/синдроми Управление на усложнения Възстановяване на приемствеността Трансплантация Диагноза: OP доклад/стомашно-чревен пасаж/ендоскопия Функционална диагноза: хранителни/метаболитни параметри, хранителен статус/функционално тестване