Хроничен панкреатит и хронична панкреатична недостатъчност

Хроничният панкреатит често показва типични симптоми и структурни промени; екзокринната панкреатична недостатъчност е част от клиничната картина.

Симптомите на хронична екзокринна панкреатична недостатъчност са част от клиничната картина на хроничния панкреатит. Диагнозата хроничен панкреатит изисква поне един типичен симптом. А именно загуба на тегло, недохранване, болки в стомаха или метеоризъм, както и диария, мастни изпражнения и захарен диабет. Освен това трябва да има сонографски или рентгенологични данни за хроничен панкреатит. Например това са калцификати, дилатация на канал или псевдокисти. Алтернативно, доказателствата за намалени нива на химотрипсин или еластаза в изпражненията могат да подкрепят диагнозата.

За откриване на усложнения и за диференциална диагноза на карцином, например, трябва да се извърши ERCP (ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография), ендосонография, КТ или изследване с магнитен резонанс (MRCP). Ако има съмнение за карцином при един от тези методи, определянето на туморен маркер (CA 19-9, CEA) може да бъде полезно.

Алтернативен диагностичен маршрут

Ако има клинично подозрение, че хроничен панкреатит е наличен без изброените по-горе диагностични критерии, трябва да се опита ex juvantibus диагноза на хронична панкреатична недостатъчност заедно с пробна терапия.

Например, трябва да има поне 2 типични симптома. Във връзка със загуба на тегло, недохранване (недохранване), коремна болка и метеоризъм (метеоризъм), диария, мастни изпражнения или захарен диабет.
Диагнозата може да бъде поставена във връзка с анамнестична индикация за състояние след остър панкреатит или след ендоскопска интервенционна или хирургична процедура на панкреаса или жлъчните пътища, жлъчнокаменна болест, редовна висока консумация на алкохол, хипертриглицеридемия или хиперкалциемия.
Диагнозата ex juvantibus може да бъде поставена след 8 седмично лечение с дневна доза от 100 000 единици липаза, разделена според размера на храненията.
И накрая, контролът на симптомите след успешно лечение на хронична панкреатична недостатъчност след 8 седмици също доказва, че е налице хроничен панкреатит. С подобряване на субективните симптоми, наддаване на тегло, намаляване на диарията, както и подобрен хранителен статус.

Хронична екзокринна недостатъчност на панкреаса и нейните симптоми

Изводът е, че екзокринната панкреатична недостатъчност и нейните симптоми са част от клиничната картина на хроничния панкреатит. Типични причини са твърде много алкохол и никотин, въпреки че симптомите не винаги се появяват. По принцип има недостиг на хормони, които регулират нивата на кръвната захар. От друга страна, в случай на екзокринна панкреатична недостатъчност, тялото вече не произвежда достатъчно храносмилателни секрети, което води до проблеми с храносмилането.

Във всеки случай тежката хронична панкреатична недостатъчност винаги причинява симптоми, тъй като например нарушеното разграждане на хранителното съдържание води до липса на калории и по този начин до загуба на тегло. Типични симптоми са метеоризъм, диария, стеаторея и загуба на тегло. Резултатът е газове, подуване и обемисти, ферментиращи и миризливи изпражнения с малабсорбция. Освен това нарушеното храносмилане предизвиква симптоми на дефицит на мастноразтворими витамини А, D, Е и К.

Лекувайте хроничен панкреатит

Целевите параметри на терапията на хроничен панкреатит и хронична панкреатична недостатъчност са, в допълнение към премахването на причинните фактори (заболяване на жлъчните пътища, злоупотреба с алкохол), доколкото е възможно, възстановяването или поддържането на нормално хранително състояние и възможно най-голямото намаляване на симптомите, които субективно се възприемат като неприятни, като болка. Обезболяващото лечение се основава на тристепенната препоръка на СЗО за болкотерапия при ракова болка.

Подходящата болкотерапия трябва да се титрира, докато се постигне адекватно облекчаване на болката. Ако терапевтиците от първо ниво (не-опиоди) не са достатъчни, трябва да се добавят терапевтиците от второ ниво (леки опиоиди). Ако болката е силна, трябва да се използват опиати (3-то ниво).

Адювантни лекарства като трициклични антидепресанти, антиконвулсанти и стероиди могат да се използват като помощ на всяко ниво на терапия. Ако продължителната употреба на опиати от 3-то ниво на терапия е необходима за адекватна терапия на болката, трябва да се разгледа ендоскопска или хирургична интервенция като алтернатива, преди да възникне зависимост.

Трябва да се предпочита редовното използване на аналгетици пред облекчаващата терапия, за да се осигури непрекъсната аналгезия. Трябва да се избягва прекомерното лечение.

Високи дози панкреатични ензими

Използването на високи дози панкреатични ензими намалява повишаването на нивото на холецистокинин, което се случва при хроничен панкреатит, който от своя страна е отговорен за стимулиране на екзокринната панкреатична секреция. Това може да доведе до облекчаване на болката.

Тъй като заместването на високи дози ензими не включва големи рискове, във всеки случай трябва да се опита 6- до 8-седмична терапия за облекчаване на болката.

Внимание стомашно-чревни

Инхибирането на секрецията на стомашна киселина с помощта на инхибитори на протонната помпа увеличава рН в дванадесетопръстника и по този начин може да намали стимула за екзокринна секреция на панкреаса. Хроничният панкреатит увеличава риска от развитие на язва на дванадесетопръстника. Като съпътстваща терапия с НСПВС, ИПП са незаменими при тези пациенти.

Лечение на лошо храносмилане

Всички пациенти с хроничен панкреатит, причиняващ загуба на тегло и симптоми на стеаторея (мастни изпражнения, коремни спазми, метеоризъм), трябва да имат промени в диетата и заместване на ензимите. Въпреки това, дефицит на микроелементи и дефицит на витамини могат да се появят много рано. Дори при пациенти без очевидни симптоми на малабсорбция. Във всеки случай трябва да се извърши заместване на ензими в случай на повишено съдържание на мазнини в изпражненията в контекста на хроничен панкреатит, независимо от симптомите.

Хроничен панкреатит и диета

Стриктното ограничаване на мазнините, практикувано в миналото, вече не се препоръчва поради произтичащия хранителен дефицит.

Индивидуалната диета може да помогне за намаляване на субективните симптоми на малабсорбция, която причинява хроничен панкреатит. Преди всичко те включват болки в корема, газове и гадене.

В същото време обаче трябва да се отбележи, че изключването на различни храни не води до намаляване на приема на калории и хранителни вещества. Уверете се, че има достатъчно количество незаменими мастни киселини (линолова киселина, линоленова киселина). Въпреки че няма специална панкреатична диета, пациентът трябва да се храни с диета, богата на въглехидрати.

При общ дневен прием на калории от 2500-3000 kcal, процентът на мазнините трябва да бъде около 70 до 100g/d. Протеините (60-120g/d) и въглехидратите (300-400g/d) могат да бъдат допълнени със средноверижни триглицериди (MCT). MCT мазнините се абсорбират през тънките черва без липазни ефекти.

Във всеки случай човек трябва да раздели храната на няколко малки хранения, ако е възможно. В случай на тежка загуба на тегло, храната може да бъде обогатена с висококалоричен малтодекстрин (100g = 380kcal).

При панкреатична недостатъчност, усвояването на минерали или витамини индиректно се нарушава. Мастноразтворимите витамини (A, D, E, K) се разтварят в мазнините в изпражненията и по този начин се губят все повече. Катионни минерали като калций или магнезий също могат да се губят все повече, ако образуват неразтворими сапуни с мастни киселини, освободени от липолиза. Най-важната стъпка в терапията е подобряване на храносмилането чрез заместване на панкреатичните ензими.

Допълнителното снабдяване с витамини или минерали носи само нещо, когато абсорбционната способност е оптимизирана отново.

Перорална ензимна заместителна терапия

Целта на ензимното заместване е достатъчна липазна активност в дванадесетопръстника. Използват се ензимни препарати, които съдържат липази за храносмилане, амилази за храносмилане и протеази за храносмилане. Препаратите са стандартизирани за активността на липазата. За да се осигури ефективно смесване с химуса, ензимното заместване трябва да се извършва едновременно или, ако има по-голяма нужда от заместване, да се фракционира с храната.

Функционалният резерв на здравия панкреас е толкова висок, че само намаляване на ензимната секреция до 10% води до клинично разпознаваема екзокринна панкреатична недостатъчност. По принцип 2000 единици липазна активност в дванадесетопръстника на грам нахранена мазнина подпомагат добре функциониращото храносмилане.

Тъй като има предимно остатъчна активност на панкреаса, 20 000 до 40 000 единици на основно хранене и 5000 до 25 000 единици на закуска често са достатъчни на практика в ранните стадии на заболяването. В хода на титриране на дозата въз основа на клиничния успех обаче може да се установи, че някои пациенти се нуждаят от до 80 000 единици липаза на основно хранене.

Следователно заместването на ензимите на хранене трябва да се основава на приема на мазнини и степента, до която е ограничена функцията на панкреаса. Това се отнася както за основните хранения, така и за закуски между тях.

Фактори, които могат да нарушат активността на перорално приложената липаза в дванадесетопръстника, са чувствителността на липазата към инактивиране от киселина или протеолитични ензими и изпразване на липазата, което не е координирано с изпразването на храната от стомаха.

Съвременни лекарствени форми и съответствие

При съвременните форми на приложение пациентите приемат ензимите под формата на гранули, снабдени с киселинно-устойчиво покритие. Ключов фактор в ензимната терапия е спазването от пациентите и разбирането на терапията. И накрая, страдащите трябва да имат задълбочено разбиране за целта на терапията.

Като част от обучението има смисъл да информираме пациента, че ензимният заместител се използва за допълване или изцяло заместване на функцията на панкреаса за количеството мазнини, които се консумират.

Хирургична терапия

Необходима е операция при хроничен панкреатит, ако се подозира наличието на рак вместо хроничен панкреатит или панкреатична недостатъчност. Хирургична терапия също трябва да се използва, ако има симптоматична дуоденална стеноза или при абсцеси и кисти със секвестър.

Освен това трябва да се извърши операция в случай на първичен или вторичен неуспех на ендотерапията, ако дренажът на каналите, отстраняването на камъни или кистата са технически неуспешни, при условие че болката не може да бъде контролирана с дренаж. Освен това, ако болката се появи отново след края на ендотерапията.

Хирургична терапия е необходима и в случай на симптоматичен рецидив на стеноза на жлъчните пътища след ендоскопска терапия.

Между другото, хирургичните процедури за резекция разсейват болката при девет от десет пациенти. При дренаж обаче той е само 60 до 80%. Въпреки това трябва да се вземе предвид предпочитанието на засегнатите към съответното лечение.

Литература:

Онесия Бенджамин; Сара Л. Лапин. Панкреатит, хроничен. StatPearls [Интернет]. Последна актуализация: 26 юни 2020 г.

Rebelo A, Büdeyri I, Heckler M, et al. Систематичен преглед и мета-анализ на съвременната хирургия на панкреаса с артериална резекция [публикувано онлайн преди печат, 7 септември 2020 г.]. Arch Surg на Langenbeck. 2020; 10.1007/s00423-020-01972-2. doi: 10.1007/s00423-020-01972-2

Джулия Майерле, Албрехт Хофмайстер, Йенс Вернер, Хайко Вит, Маркус М Лерх, Йоахим Меснер. Хроничен панкреатит - определение, етиология, изследване и лечение. Dtsch Arztebl Int. 2013 май; 110 (22): 387-393.

Източник: Препоръка за диагностика и терапия на практика - хроничен панкреатит и панкреатична недостатъчност. Унив.-проф. Д-р Хайнц Хамър. MEDMIX 6/2006.