Храносмилателно кървене - причини, диагностика, лечение Гастроентерология Ръководство за заболявания

Храносмилателен кръвоизлив представлява загубата на кръв от храносмилателния тракт.

Кървенето може да бъде окултно (хронична загуба на изпражнения, без да се вижда с просто око) или явно (когато се наблюдава кръв). Елиминирането на кръвта може да се извърши или през устата (чрез повръщане), или чрез анус (чрез изпражнения), или и двете. В зависимост от източника на кървене, има кръвотечение от горната част на стомашно-чревния тракт и кръвотечението от долната част на стомашно-чревния тракт, като разграничението между двете се дава от дуоденоеюналната флекса (ъгъл на Treitz).

Храносмилателният кръвоизлив е спешна медицинска помощ, тъй като често е хемодинамично значим (загуба на кръв над 20% от обема на кръвообращението) и може да прогресира до хиповолемичен шок.

Окултно храносмилателно кървене се проявява с анемия, бледност, ортостатична хипотония и астения. Окултно кървене включва хронична микроскопична загуба на кръв, не придружена от видими промени в изпражненията. За да се подчертае, трябва да се направи анализ на изпражненията, за да се открие окултно кървене.

Манифестното храносмилателно кървене може да бъде клинично изразено като хематемеза, мелена или ректорак. Значителни признаци и симптоми на хиповолемия могат да се появят в случай на значително кървене: замаяност, пресинкоп, хипотония, тахикардия, диспнея, бледност и студени крайници.

хематемеза представлява елиминиране на кръвта чрез усилие на повръщане, като е екстернализация на горния храносмилателен кръвоизлив. Кръвта може да бъде яркочервена, прясна или със съсиреци (ако кървенето е масивно и бързо) или черно-кафява, с вид „утайка от кафе“ (ако кървенето е било по-бавно, кръвта е застояла в стомаха и е била усвоена)., хемоглобинът се превръща в хематин под действието на кисел стомашен сок). Хематемезата може да бъде последвана от мелена, на интервал от 8-24 часа. Диференциалната диагноза на хематемезата трябва да се прави с гингивално кървене (гингиворагия), погълната епистаксис (назално кървене) и хемоптиза (кашляне на кръв). Потвърждаването на горния храносмилателен кръвоизлив се извършва чрез монтиране на назогастрална сонда.

мелена представлява елиминиране на изпражненията с усвоена кръв, което води до черно, лъскаво, меко изпражнение („като мазут“) с лоша миризма (поради действието на сероводород). Мелена се появява, ако кървенето е било поне 50 ml и кръвта е застояла в продължение на 8-12 часа в храносмилателния тракт. В случай на масивно кървене, над 1000 ml, то може да продължи до 5-7 дни. Мелена не трябва да се бърка с други причини за черни изпражнения: консумация на спанак, коприва, боровинки или добавки с желязо. Потвърждаването на гривата става чрез ректално докосване. Мелена може да се появи в резултат на горно (или придружено от хематемеза) или долно стомашно-чревно кървене. Съотношението урея/креатинин може да помогне за оценка на първоначалния източник на кървене: съотношение над 36: 1 показва кървене от горната част на стомашно-чревния тракт, а стойност под 20: 1 предполага кръвоизлив в долната част на стомашно-чревния тракт.

хематохезия представлява трансаналното преминаване на изпражненията с прясна червена кръв и съсиреци, в резултат на тежко и доста бързо кървене (кръвта няма време да застоява, за да придобие вид на мелена) или много ниско кървене (ректорак, когато кръвта се появи на повърхността на изпражненията ). Кръвта, смесена с изпражнения, показва висока лезия в дебелото черво.

Най-честите причини за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт са:

източници на хранопровода: варикоза на хранопровода, ерозивен езофагит, язва на хранопровода, тумори на хранопровода, дивертикули на хранопровода, травма (ятрогенни - ендоскопи, биопсии), синдром на Mallory-Weiss.
стомашни източници: стомашна язва, кърлинг язва (при пациенти с обширни изгаряния), язва на Кушинг (след неврохирургия), остър/хроничен хеморагичен гастрит, портално-хипертонична гастропатия, стомашни тумори, ангиодисплазии, болест на Менетрие, транхиатална стомашна херния, стомашни дивертикули, травми (ятрогенни), болест на Crohn със стомашна локализация, стомашен волвулус, артериални аневризми или артериовенозни малформации (деформация на Deiulafoy, аортоентериална фистула).
дуоденални източници: язва на дванадесетопръстника, дуоденални дивертикули, дуоденални тумори (ватериански ампулом), хеморагичен дуоденит
жлъчно-панкреатични източници: хемобилия поради хепатобилиарна причина, вирсуноргагия при остър/хроничен панкреатит.

За по-ниски храносмилателни кръвоизливи основните причини са:

тънки черва: дивертикул на Мекел, чревна инвагинация, болест на Crohn, телеангиектазии, тумори, паразитоза, мезентериална тромбоза, полипи
дебело черво (дебело черво): рак на дебелото черво (особено дясното дебело черво), дивертикулоза и ангиодисплазия (често причиняваща масивно кървене), възпалително заболяване на червата (болест на Crohn или улцерозен колит), полипи на дебелото черво
ректум: хемороиди, анални фисури, ректални тумори, проктит, ректални полипи, интраректални чужди тела

Както горното, така и долното храносмилателно кървене могат да бъдат причинени от екстрадигестивни разстройства или лекарства:

екстрадигестивни причини: хемопатии (хемофилия, полицитемия, идиопатична тромбоцитопенична пурпура, пурпура на Henoch-Scholein, левкемии, тромбоцитопении, тромбастения на Glanzmann, болест на Ходжкин, болест на Вилебранд, други коагулопатафилези), васкулит, сарком на Капоши, хемангиоми), системни заболявания (саркоидоза, системен лупус еритематозус, нодуларен полиартериит, множествен миелом, амилоидоза, синдром на Ehler-Danlos, еластичен псевдоксантом, скорбут), бъбречна недостатъчност на урината.
лекарства: нестероидни противовъзпалителни лекарства, антикоагуланти, фибринолитици, химиотерапевтици.

За установяване на диагнозата анамнезата е доста важна (само при 1/3 от пациентите кръвоизливът е първата проява на стомашно-чревното заболяване, а останалите вече са диагностицирани). По този начин пациентът може да има анамнеза за язвена болест, хроничен хепатит, хематологични заболявания, остеоартикуларни заболявания (за които приема хронично противовъзпалително лечение) или сърдечни заболявания (за които приема антикоагулантно лечение). Клиничният преглед ще оцени тежестта на кръвоизлива чрез оценка на признаците на хиповолемия, измерване на пулса, кръвното налягане и централното венозно налягане. Ранните етапи на изследване включват кръвна картина, кръвна група, тестове за съсирване, чернодробни и бъбречни тестове.

Пред пациент с храносмилателен кръвоизлив първата терапевтична мярка е обемна реанимация. Впоследствие ще се търси източникът на кървенето (ендоскопия, артериография) и ще се опита да се контролира (чрез консервативно, ендоскопско или хирургично лечение).