Храносмилателно кървене и антитромботично лечение - Практическо ръководство за клиницисти; StetoscopCardio
Понастоящем антитромботичната терапия е често показана при сърдечно-съдови патологии. През последните години към конвенционалните антагонисти на аспирин или витамин К (AVK) са добавени нови продукти като P2Y12 рецепторни инхибитори (клопидогрел, прасугрел или тикагрелор) или нови перорални антикоагуланти (NACO) - дабигатран, ривароксабан, апиксабан или едокс. Пациентите, подложени на това лечение, може да се нуждаят от избирателни ендоскопски процедури за храносмилане или могат да бъдат насочени към гастроентеролог за спешно лечение на хеморагични усложнения на антитромботичната терапия.
Различните ендоскопски маневри са свързани с висок или нисък риск от кървене (Таблица 1). От друга страна, спирането на антитромботичното лечение може да намали риска от кървене, но да увеличи риска от сърдечно-съдови събития. Рискът от тромбоемболични събития при липса на антитромботично лечение е свързан с патологията, поради която е необходимо да се започне (таблица 2).
Следователно, преди да извърши ендоскопски процедури при пациенти на антитромботично лечение, лекарят трябва да вземе предвид спешността или елективния характер на процедурата, риска от кървене, свързан с медикаментозно лечение, риска от кървене, свързан с извършената ендоскопска маневра и риска от сърдечно-съдови усложнения. антитромботично спиране.
Избираеми ендоскопски процедури
Когато антикоагулантното лечение е показано за ограничен период, елективните ендоскопски процедури трябва да бъдат отложени до края. Преди нискорискова интервенция, антикоагулантната терапия не трябва да се модифицира, докато INR се поддържа през терапевтичния интервал. Ако е показана високорискова процедура, AVK трябва да се спре за 5 дни и дабигатран 1-2 дни преди това. Стойност на INR 1 .
Спешни ендоскопски процедури
В случай на стомашно-чревна хеморагична проява, контролът върху кървенето може да наложи временно прекратяване на антитромботичната терапия и понякога обръщане на нейния ефект. След хемостазата възниква проблемът с възобновяването на терапията. Това може да се рестартира, когато се счита, че рискът от кървене е по-нисък от тромбоемболичния.
Рискът от хеморагичен рецидив може да бъде оценен, като се вземат предвид ендоскопските критерии, синтезирани под формата на класификация на Форест (Таблица 5). Големи язви (> 1-2 cm), разположени на задната стена на дванадесетопръстника или на малката стомашна кривина, също са свързани с висока честота на кървене 4. Резултатът на Rockall се използва най-често за оценка на риска от рецидив на кръвта и смъртност (Таблица 6).
| Повишен риск | Умерен риск | Малък риск |
| коронарно или мозъчно-съдово събитие през последните 3 месеца | коронарно или мозъчно-съдово събитие на възраст над 3 месеца | антитромбоцитно лечение за първична профилактика |
| поставяне през последния месец на метален коронарен стент (BMS) | аортокоронарен байпас | |
| поставяне на фармакологично активен стент (DES) през последните 6-12 месеца | ||
| BMS - метални стентове (непокрит стент); DES - стент, отделящ лекарство (фармакологично покрит стент). | ||
| Повишен риск (> 10%/годишно) | Умерен риск (4-10%/годишно) | Нисък риск (1 см, резекция "> Клапни протези:
Антитромбоцитната терапия трябва да се прекрати, докато се постигне хемостаза. Ако кървенето е тежко, може да бъде полезно да се обърне антитромбоцитният ефект чрез кръвопреливане на тромбоцити, макар и с ограничена ефикасност. Препоръчва се аспиринът да се въведе възможно най-скоро след ендоскопска хемостаза (не по-късно от 3-5 дни при хемодинамично стабилни пациенти). Времето за повторно въвеждане на P2Y12 рецепторните инхибитори трябва да се определя от риска от повторно кървене и тромбоза. Лечението с антикоагуланти се спира, докато се получи хемостаза. В случай на тежко кървене или предозиране на антикоагуланти, ефектът им може дори да се счита за обърнат, когато е подходящо, с витамин К, прясно замразена плазма, концентрат на протромбинов комплекс (PCC) или активиран рекомбинантен фактор VII. Замяната на AVK с нефракциониран хепарин, прилаган интравенозно, може да бъде опция при високорискови лезии на кървене при пациенти с висок тромботичен риск. AVK може да се прилага повторно веднага след постигане на ефективна хемостаза. Следователно, правилното управление на пациента с антитромботично лечение и риск от храносмилателно кървене често е предизвикателство, което изисква тясно сътрудничество между кардиолога и гастроентеролога. Повторната оценка на риска може да доведе до подходящо терапевтично решение, индивидуализирано за всеки отделен случай. СЪОБЩЕНИЕТО СТЕТОСКОПАРДИО
БИБЛИОГРАФИЯ
Elmunzer BJ, Young SD, Inadomi JM, Schoenfeld P, Laine L. Систематичен преглед на предикторите на повтарящи се кръвоизливи след ендоскопска хемостатична терапия за кървящи пептични язви. Am J Gastroenterol. 2008; 103: 2625-2632. Д-р Кристиан Балахура Клиника по гастроентерология, Спешна клинична болница в Букурещ Габриел Константинеску Клиника по гастроентерология, Спешна клинична болница в Букурещ |