Хранителни разстройства. Доминик десет пфенига. Клиника по психосоматична медицина и психотерапия. Ръководител проф. Д-р Фридерих
Хранителни разстройства Dominique Zehnpfennig Клиника по психосоматична медицина и психотерапия LVR-Klinikum Essen Ръководител проф. Д-р Фридерих
Общ преглед Форми на хранителни разстройства Диагностика Съпътстващи заболявания Диференциална диагноза Физически последици/усложнения Етиологични модели Терапия
Какво представляват хранителните разстройства? Водещ симптом: ненормално хранително поведение Разстройството води до ясно психосоциално и/или физическо увреждане на функцията. Никое друго заболяване не може да обясни по-добре клиничната картина. Диагнозата не се основава само на необичайно тегло
Класификация Тежко поднормено тегло, евентуално анорексия нерв ИТМ ИТМ 17,5 кг/м 2 ИТМ под тегло 18,49 кг/м 2 Нормално тегло ИТМ 18,5-24,9 кг/м 2 ИТМ с наднормено тегло 25-29,9 кг/м 2 Затлъстяване 1 ИТМ 30-34,9 кг/м 2 затлъстяване 2 ИТМ 35-39,9 кг/м 2 затлъстяване 3 40 кг/м 2
Форми на хранителни разстройства, анорексия, нервна анорексия, атипична нервна анорексия, булимия, атипична нервна булимия, МКБ-10 Преяждане Ядене при други психични разстройства Повръщане при други психични разстройства F50.9 F50.4 F50.5 Други хранителни разстройства F50.8
Хранително разстройство анорексия нервна атип. Anorexia nervosa Булимия nervosa атип. Bulimia nervosa Неопределено, напр. Ограничаващо прекъсване на булимичното прочистване без прочистване
Anorexia nervosa ICD-10 F50.0
Anorexia nervosa I основен симптом: самоиндуцирано недохранване със загуба на тегло до кахексия Телесно тегло най-малко 15% под очакваното тегло или ИТМ 17.5 Самоиндуцирано отслабване Избягване на висококалорични ястия Прекомерни физически активности Самоиндуцирано повръщане, самоиндуцирано прочистване Използване на средства за подтискане на апетита или диуретици
Anorexia nervosa II тегло фобия разстройство схема на тялото
Anorexia nervosa III Ендокринни нарушения (: със загуба на либидо или потентност с аменорея) Ако заболяването започне преди пубертета, развитието на пубертета се забавя. Вероятно вече не е критерий в ICD-11
Anorexia nervosa III Два подтипа F50.00 анорексия без активни мерки за отслабване рестриктивен тип F 50.01 анорексия с активни мерки за отслабване (повръщане, лаксативи и др.) И др. във връзка с апетита за храна (тип прочистване)
Булимична рестриктивна късно настъпила ранна депресия, зависима от веществото Личност ул. Импулсивност лоша прогноза по-добра
Атипична нервна анорексия ICD-10 F 50.1
Атипична нервна анорексия някои критерии на A.n. изпълнено НО един или повече основни симптоми липсват, напр. Тегло фобия или разстройство на телесната схема (пазете се от отказ/дисимулация!) Аменорея Критерий за тегло ИТМ 17,5 (не е изпълнен)
Булимия нервна ICD-10 F 50.2
Булимия нервна Непрекъсната заетост с хранене и преяждане (големи количества храна за кратък период от време - около 2000-3000 ккал средно) Противодействащо поведение Периоди на гладуване, прекомерен спорт (= непрочистващ тип), самоиндуцирано повръщане, Злоупотреба с лаксативи, диуретици, SD хормони Инсулин при диабетици прочистване на тежестта фобия Често в анамнеза за нервна анорексия
Диференциация на булимия нерва/други хранителни разстройства Диференциация от анорексия нервна Тегло. (от BMI 17.5 = anorexia nervosa) липсват основните симптоми: липсва атипична булимия nervosa (или BED) диференциация от BED редуциращо/контрарегулиращо поведение и прекомерно желание за отслабване
Атипична булимия нерва F 50.3
Атипичната булимия нерва отговаря на някои критерии за булимия нерва, но липсват един или повече ключови симптоми, напр. преувеличената загриженост за фигурата и теглото Няма (истински) глад за храна
Хранително разстройство неуточнено ICD-10 F 50.9
Хранително разстройство неуточнено остатъчна категория остатъци от трите основни хранителни разстройства допълнително, напр. Субклинични хранителни разстройства Често клинично значими и нуждаещи се от лечение! 60% от всички хранителни разстройства най-голямата група Една форма напр. Разстройство на преяждане
Разстройство от преяждане Храненето се вписва с прием на големи количества калории без контрарегулаторни мерки често затлъстяване
Нарушение на преяждането I Повтарящи се епизоди на преяждане. Епизод на преяждане се характеризира със следните два критерия: Яденето на количество храна за определен период, което определено е по-голямо, отколкото биха яли повечето хора. чувство на загуба на контрол над храненето
Разстройство от преяждане II Епизодите на преяждане се появяват заедно с поне три от следните симптоми: Хранене много по-бързо от нормалното хранене до дискомфортно чувство на ситост Ядене на големи количества храна, без физически глад Ядене само от срам от количеството, което ядете Чувствате се отвратени от себе си Чувство на депресия или много вина
Разстройство от преяждане III Значително страдание поради преяждане Честота: преяждане поне 2 дни в седмицата в продължение на поне 6 месеца. Няма редовно използване на неподходящо компенсаторно поведение, не само в хода на анорексия или булимия
Кога да помислим за хранително разстройство? Ниско телесно тегло (хранителното разстройство е най-честата причина за млади жени и мъже) Аменорея или безплодие Пациенти със стомашно-чревни симптоми, които не могат да бъдат ясно отнесени към други медицински причини, Пат. С повтарящо се повръщане, притеснения за телесното тегло въпреки нормалното тегло, недохранване, увреждане на зъбите, особено при млади пациенти
Соматични ефекти и усложнения
Соматични ефекти и усложнения Предизвиква активни мерки за регулиране на теглото (самоиндуцирано повръщане или злоупотреба с лаксативи и диуретици) при пациенти с анорексия също (допълнително) поради (масивното) поднормено тегло. Усложнения във фазата на повторно хранене при тежко кахектични пациенти (ИТМ 14 kg/m²) синдром на повторно хранене)
Соматични промени в случай на хронично недохранване/поднормено тегло Чувство на студ, акроцианоза Изтъняване на косата, косопад Суха кожа, чупливи нокти Коса Лануго Чувство за ситост/болка в стомаха след хранене (дори при малки хранения) Индоленция, запек
Соматични промени при хронично повръщане Хипертрофия на слюнчените жлези (предимно от двете страни, безболезнена) Поражение на зъбите в ъгъла на устата Образуване на калус в задната част на пръстите и задната част на ръката (знак на Ръсел) Петехии (лице, меко небце, роговица)
Соматични ефекти и усложнения Повръщане, ЛАКСАНТИИ, ДИУРЕТИКА ПОДДОЛГО/ХРАНЕНЕ Хипокалиемия Сърдечна аритмия Мускулна слабост, рабдомиолиза Нефропатия, бъбречна недостатъчност, паротидната подуване дехидратация с замаяност и синкоп Увреждане на лигавицата на стомашно-чревния тракт Low-T 3 синдром (не SD хормон заместване необходимо!) хиперхолестеролемия панцитопения (пещера неутропения) хипогликемия Хипотермия хипотония Брадикардия намалена костна плътност, остеопороза, сърдечна недостатъчност, сърдечна недостатъчност, сърдечна недостатъчност, псевдо-амин заболявания, сърдечна недостатъчност, сърдечна недостатъчност, псевдо-амин заболявания, сърдечна недостатъчност, псевдо-амин заболяване, остеопороза, цереброспинална дискомфорт, хипотрофични заболяване, остеопороза, дизентерия функция, остеопороза (Подуване след хранене, болка в епигастриума, метеоризъм, запек
Соматични ефекти и усложнения Пациентите с хранителни разстройства са особено изложени на риск от бързи промени в електролитите. Особен риск от тежка хипокалиемия поради повръщане и едновременна злоупотреба с диуретици и/или лаксативи.
Соматични ефекти и усложнения Остеопороза с поднормено тегло в контекста на анорексия нервна загуба на костна плътност през първите 12 месеца след диагнозата. Годишна загуба 1-4%, особено висока със симптоми на прочистване При аменорея> 7-кратно повишен риск от фрактури, особено Бедра и лумбален отдел на гръбначния стълб Няма доказателства, че хормонозаместителната терапия е полезна Няма доказателства, че Ca ++ или Vit D3 са полезни.
Епидемиология Анорексия Булимия Преяждане Болест Пик Възраст 14-19 18 3 години Десет t Разпространение 0,2-1% 2-4% 2% (средно) 4-9% (затлъстяване) Пол: 0,5-1: 10: 0, 5-1: 10: 2: 3 Възраст 15-25 18-35 Всяка възрастова група.
Прогноза смъртност от булимия нервоза 2% След 10-15 години 30-60% ремисия
Прогноза Anorexia nervosa 10-годишна смъртност 5,6% (Sullivan, 1995) най-честата причина за смърт при момичета и млади жени 40% ремисия, 25-30% клинично подобрение, 10% тежко хронично протичане Неблагоприятни прогностични фактори: по-дълъг курс булимични симптоми тежки психологически и социални Аномалии ниско тегло в началото на лечението ниско наддаване на тегло по време на първоначалното лечение
Anorexia Nervosa - Причини за смърт 54% Усложнения при хранително разстройство Хипокалиемия Аритмии Множествена недостатъчност на органи Попълване Хипофосфатемия Хипомагнезиемия Бъбречна недостатъчност 27% Самоубийство 19% Други/Неизвестно
Коморбидност Анорексия Nervosa Булимия Nervosa BED Тревожни разстройства 25-50% 40-70% 40% Обсесивно-компулсивни разстройства 25-69% 18% 8% Депресивни разстройства 50-75% 50-75% 60% Личностни разстройства 42-75% Клъстер C (компулсивен, избягващ), тревожен) 42-75% Клъстер В (граничен, избягващ) Злоупотреба с вещества 12-18% 23-40% 23% ++ Биполярно разстройство 4-6% 4-6% ПТСР 12% 37-45% 26%
Диференциална диагноза Повръщане под наднормено тегло Злокачествени заболявания Ендокринни заболявания (диабет, хипертиреоидизъм, NN недостатъчност) Стомашно-чревни заболявания (напр. М. Хрон, улцерозен колит, запушване на горната мезентериална артерия, муковисцидоза, стеноза на хранопровода, целиакия) Инфекции (TBC, паразити, системни гъбични инфекции), ХИВ) Злоупотреба с наркотици/вещества ЦНС Тумори на ендокринната система (диабет, хиперема. Гравитация, недостатъчност на НН) Стомашно-чревни заболявания (панкреатит, стомашно-чревни язви, паразитози) (рядко сходен темпорален модел на поведение като при хранителни разстройства) Други психични заболявания Депресия Тревожни разстройства Обсесивно-компулсивни разстройства Дисоциативни Нарушения Соматоформни нарушения Шизофрения Заседнал начин на живот и лош състав на храната Консумация на алкохол, канабис или други вещества, повишаващи апетита Ендокринни заболявания (Кушинг, хипотиреоидизъм, краниофарингиом) Генетични синдроми
Етиология и модели на разстройства
Модели на етиология и разстройства Няма данни за модели на монокаузално разстройство Комплексни, многофакторни събития Вътрешно-психологически/индивидуални, семейни, социално-културни и биологични фактори
Индивидуални фактори/личност Семеен натиск Травма Хранително разстройство Социокултурни фактори Генетика и биология Психологически фактори за развитие
Общи рискови фактори Преморбидни преживявания Отрицателни семейни съзвездия (нисък контакт, големи очаквания, брачни спорове) Сексуално насилие Диети в семейството Критични коментари относно храната, теглото, фигурата от семейството и други (BN) Работният натиск да бъде слаб
Специални рискови фактори/групи Момичета/жени между 12 и 35 години в западните индустриализирани страни Хора, които се занимават с прекомерен спорт/състезателен спорт, особено Спорт за слабост (естетични спортове, антигравитационни спортове) Прекалена адаптация в детска възраст и липса на развитие на положително самочувствие и осъзнаване на тялото Диабет тип I
Фамилни фактори Рисков фактор или последица? Досегашните проучвания не позволяват диференциация на стреса, причинен от психични разстройства при родителите (особено депресия и пристрастявания). Разпространението на хранителните разстройства в семейството на произхода се увеличава, майките често модели за сдържано хранително поведение Критични коментари върху фигурата, теглото и хранителното поведение насърчават негативното отношение към тялото
Социокултурни фактори Разпространение в западните индустриализирани нации по-голяма интернализация на идеала за красота, разпространяван в западните страни недоволството от собственото тяло повишен риск от нарушено хранително поведение диетите са на мода (групи от връстници) повишени социални очаквания за социални роли социално сравнение за регулиране и стабилизация на самочувствието. Сравнение особено за външния вид и фигурата
Невробиологични аспекти Невронално разстройство на развитието Промени в лимбичната и фронтостриаталната мрежи Централна роля в саморегулацията и мотивацията Функционално изобразяване (PET, f-mrt): при възстановени пациенти, промени в серотонергичната и допаминергичната невротрансмитерна система, евентуално нарушаване на регулацията в системата за възнаграждение и засягане на регулацията Неясно: етиологично значимо? Или следствие от хранителното разстройство?
Генетични фактори значително по-висок процент на съвпадение за еднояйчни близнаци Роднини от първа степен имат 11 пъти по-висок риск Молекулярна генетика: няма единичен генетичен дефект. Несъответстваща ситуация на проучване. Репликацията все още се чака.
Индивидуални фактори Нарушено хранително поведение и повишени стомашно-чревни симптоми в детска възраст Намалено самочувствие или негативна Аз-концепция Амбиция, перфекционизъм, висока производителност, високи очаквания Личностна структура с афективна лабилност Дефицитна регулация на емоциите и преобладаване на негативни афекти Тревожна, избягваща, компулсивна личностна структура с много незрели компоненти
Психологически фактори за развитие Трудности при справянето с типичните за възрастта стъпки на развитие Справяне с физическото съзряване/промяна в телесния образ Формиране на идентичност като жена или мъж Разрешаване на първични болногледачи Развитие на автономно, възрастно Аз Формиране на симптоми Дисфункционален опит за формиране на идентичност, за определяне на граници, за формиране на автономност и за задоволяване на нуждата от самоконтрол
Травма Жените с хранителни разстройства са по-често жертви на сексуално насилие, отколкото здравите групи за сравнение. Не по-висока честота на травми от други психични заболявания.
Психодинамичен модел на болестта I Ранен опит на отхвърляне Отрицателен образ на себе си Отрицателен образ на другите Защита срещу болезнени преживявания чрез избягване на свързаност в отношенията и подчертаване на автономност и самодостатъчност Отказ от храна като доказателство за уникалност, автономност и специалност В същото време може да се избегне откъсването от родителския дом чрез болестта стани (вечна дъщеря)
Психодинамична болест модел II Заплетени взаимоотношения, възпрепятстване на развитието на автономност, отричане на желанието за независимост, нарушен образ на себе си Страх от загуба на контрол От една страна борба за автономия, от друга страна избягване на демаркация от болногледачи с прекалено адаптиране Самоутвърждаване и опит на контрол чрез контрол на глада и теглото
Функции на хранителното разстройство I Амбивалентност: масивен страх от загуба на обект срещу стремеж към автономност. Демаркация и търсене на идентичност Хранително разстройство като формиране на компромис. Да бъдеш различен и специален, без да се налага да се откъсваш от болногледача (вечната дъщеря). Могат да се избегнат стъпки за развитие и автономност. Поднорменото тегло трябва да предизвиква грижи (на които хората обикновено реагират защитно)
Функции на хранителното разстройство II Поднорменото тегло изразява емоции и нагласи, без те да бъдат открито обсъждани (проявяване на агресия, без да изпитвате себе си/без да сте виновни, обвинявате се открито, привличате внимание без явна конкуренция; съперничество без открито съперничество) Поднорменото тегло потиска емоциите, защита срещу депресивни настроения. Отдалеченото, самотно изграждане на взаимоотношения намалява конфронтацията с проблемите със самочувствието
Когнитивен модел I централна роля в патогенезата и поддържането на хранителното разстройство: изкривени мисловни модели/предположения относно собствената стойност, тегло и фигура с изкривен идеал за тегло, комбинация с постоянно ограничаване на храната, сдържано хранително поведение и дисфункционално поведение
Когнитивен модел III Първоначално повишено самочувствие, гордост от създаването на нещо; Чувство за самоефективност и самоконтрол Регулиране на напрежението и емоциите, избягване на опит и изразяване на отвратителни емоции Страхът от наддаване на тегло се намалява от контрамерките и гладуването Последствие: глад за храна
Терапия на хранителни разстройства Психотерапията е терапия по избор Амбулаторна, стационарна, дневна клиника Помислете за лечение от специалисти за специфични нарушения: Лечебният процес отнема много месеци/години
Индикация за стационарна психотерапия Бърза/постоянна загуба на тегло (> 20% в продължение на 6 месеца) и сериозно поднормено тегло (ИТМ 1 кг/седмица, кръвно налягане 450, камерни екстрасистоли) Тестовите рамена се използват за активна подкрепа
Психотерапия V.a. В началото има силен фокус върху подобряване на симптомите на хранителни разстройства.Храната не е всичко, но без храна всичко е нищо
Психотерапия Първоначални цели в случай на поднормено тегло Подобряване на хранителния статус/наддаване на тегло Желано наддаване на тегло стационарно 500-1000g/седмица амбулаторно 200-300g/седмица Преструктуриране на хранителното поведение (хранителен план, редовен прием на храна, отказ от селективен избор на храна, отказ от хранителни ритуали, ядене на протоколи, структурирани ястия заедно и др. Ясни споразумения ( Договори) относно тегло и наддаване на тегло, редовни проверки на теглото,
Психотерапия Разговорна терапия в индивидуални и групови настройки Развитие на психодинамично разбиране на болестта По-осъзнато осъзнаване на стресови ситуации, собствени чувства и нужди Търсете алтернативни решения, вместо да отговаряте на трудности с хранителни разстройства Терапии, ориентирани към тялото Релаксационна терапия, креативна терапия, музикална терапия Семейни и двойни разговори
Фармакотерапия при хранителни разстройства Bulmiia nervosa SSRI, напр. Флуоксетин във високи дози (60 mg) (дълъг полуживот, антибулимичен ефект) Anorexia nervosa Няма специфични индикации за трайна депресия SSRI За изразена хиперактивност или агонизиращи мисли/заблуждаващо тегло фобия Оланзапин (извън етикета)