Хранителна медицина - подчертано; Баварски медицински вестник
През последните години хранителната медицина се очертава като важен крайъгълен камък при лечението на множество заболявания. Хранителната медицинска намеса може не само да подобри качеството на живот на пациентите, но и да има положителен ефект върху прогнозата на някои заболявания. В случай на хронични заболявания с повишен риск от саркопения, комбинирана хранителна и спортна терапия може да стабилизира мускулния статус и по този начин да повлияе положително на хода на заболяването.
Случай 1: Непоносимост към глутен при пациент със синдром на раздразненото черво
Анамнез:
37-годишна пациентка се представи в нормално хранително състояние (индекс на телесна маса [ИТМ] 25) на нашата консултация по хранене, за да изясни оплакванията, свързани с храната, корема. След завръщането си от ваканция от Тайланд преди около две години, където се твърди, че е претърпяла остра стомашно-чревна инфекция, тя страда от хронични коремни оплаквания. Няколко пъти седмично тя има силно газове, болки в корема до коремни спазми и нередовни изпражнения, редуващи се с диария и запек. Освен това пациентът се е чувствал много уморен и безсилен в продължение на няколко месеца и е съобщавал за чести главоболия и болки в ставите. По време на хранителната история беше забелязано, че пациентът се е опитал да яде до голяма степен балансирана диета. Поради понякога много стресиращите симптоми е имало намален прием на храна, така че е имало нежелана загуба на тегло. Това доведе до допълнителна физическа слабост и спад в производителността.
Като част от грижата за семеен лекар и гастроентерологичен преглед, целиакия, хронично възпалително заболяване на червата, остра и хронична инфекция и други органични заболявания бяха изключени серологично, хистологично и чрез изследвания на изпражненията и бе инициирано сезиране в нашата гастроентерологична клиника. Съвсем наскоро беше поставено подозрението за IBS.
Диагностика и терапия:
Като част от по-нататъшното разследване в нашия отдел бяха проведени H2 дихателни тестове за непоносимост към лактоза, фруктоза и сорбитол. Може да се докаже непоносимост към лактоза. Тестовете за фруктоза и сорбитол бяха нормални. Определянето на общия имуноглобулин Е (IgE) не дава индикация за хранителна алергия. Езофаго-гастро-дуоденоскопията не показва макроскопски находки, с изключение на рефлуксния езофагит. Хистопатологично имаше възпалителни промени в дисталния хранопровод. Хистологично в дванадесетопръстника е имало леко повишени интраепителни лимфоцити 22 IEL/100 ентероцити. Няма атрофия на вили или хиперлазия на криптите, така че целиакия може да бъде изключена. Серологично не е имало аномалии, с изключение на намалено ниво на витамин D и леко повишени IgG серумни антитела срещу глиадини (12,5 единици/ml; гранична стойност 7 единици/ml). Антителата срещу трансглутаминаза 2, характерни за цьолиакия, не са повишени. Не е имало дефицит на IgA.
Рефлуксният езофагит се лекува с инхибитори на протонната помпа (PPI). По отношение на хранителната терапия първата стъпка беше преминаването към средиземноморска диета, като се вземе предвид непоносимостта към лактоза. След четири седмици пациентът съобщава само за леко подобрение на клиничните симптоми. Ако се подозира IBS, се спазва четириседмична диета с ниско съдържание на FODMAP в съответствие с указанията (S3 насоки за синдром на раздразнените черва) [2]. С тази диета е постигнато подобрение на стомашно-чревните симптоми само след една седмица. Болките в газовете и корема се подобриха. Пациентът обаче продължи да се оплаква от умора, главоболие и болки в ставите. От време на време имаше коремни оплаквания.
В следващата стъпка се препоръчва намаляване на храните, съдържащи глутен. FODMAP бяха въведени отново в диетата, храни с високо съдържание на FODMAP бяха разрешени умерено (например млечни продукти, мед, ябълки, круши, зелеви сортове или лук). След четири седмици безглутенова диета, пациентът е почти без симптоми. Главоболието и умората й намаляха значително през годината, а болките в ставите бяха само леки.
В резюмето на констатациите се предпоставя допълнителна чувствителност към глутен в случай на известна IBS. За да се потвърди диагнозата, беше направено ослепяване на глутен. Пациентът продължи да яде без глутен и получи безглутенови кифли, направени от нас през първата седмица. През втората седмица тя получи кифли, които съдържаха по осем грама глутен (жизненоважно лепило). На втория ден под предизвикателството на глутен пациентът се оплака от главоболие, дискомфорт в корема и две афти в устата. Ако е доказана чувствителността към глутен, се спазва диета с ниско съдържание на глутен. През следващите седмици, с диетични съвети, бяха въведени малки количества глутен. Сега пациентът може да яде малки количества храни, съдържащи глутен, без да развива никакви клинични симптоми [3].
По време на курса беше извършена друга езофаго-гастродуоденоскопия. Рефлуксният езофагит се лекува успешно макро- и микроскопски. Хистопатологично пробите от дуоденална тъкан също показват нормални резултати, особено по отношение на интраепителните лимфоцити. Леката възпалителна активност в лигавицата се нормализира при безглутенова диета [4]. Освен това не може да се открие серологично повишен IgG срещу дезамидирани глиадини (Фигура 1).
Фигура 1: Откриване на интраепителни лимфоцити (CD3 +) при пациент с чувствителност към глутен: А) преди диета без глутен; Б) след осем седмици безглутенова/нискоглутенова диета (GFD).
Заключение:
Чувствителността към глутен може да бъде демонстрирана при пациента. Промяната в диетата на средиземноморска диета и диета с ниско съдържание на FODMAP наистина подобриха стомашно-чревните симптоми на пациента, но само безглутеновата диета успя значително да облекчи чревните и извън чревните оплаквания и да възстанови качеството на живот на пациента. Според препоръките диетата без глутен не се спазваше толкова стриктно, както при целиакия. Смята се, че една трета от пациентите със симптоми на раздразнените черва са чувствителни към глутен, така че безглутеновата диета може да бъде друга терапевтична възможност.
Случай 2 - Комбинирана хранителна и упражняваща терапия за туморна кахексия
Анамнез:
42-годишен пациент, женен с две деца, е диагностициран с дуктален аденокарцином на панкреаса с чернодробни и белодробни метастази (UICC етап IV) през април 2018 г. Тя съобщава за висока, нежелана загуба на тегло от седем килограма през последните три месеца (10,6% от обичайното й телесно тегло), задух по време на тренировка, умерен апетит, изразена умора и коремна болка. Текущото тегло е 59,2 кг, а ИТМ 19,5 кг/м2. В „Скрининг на хранителен риск-2002“ (NRS-скрининг) е показан висок риск от недохранване с четири точки поради загуба на тегло, намален прием на храна и тежест на заболяването (Таблица 1).
На интердисциплинарната туморна конференция беше дадена препоръката за палиативна химиотерапия (протокол FOLFIRINOX), която беше приложена за първи път на 30 април 2018 г. В същото време пациентът е свързан с "Център за хранене, упражнения и спорт" Хектор "в Университетската болница в Ерланген. Тук пациентът беше включен в концепция за клинично хранене и упражнения. Успоредно с онкологичната терапия, в продължение на три месеца се провеждаше комбинирана, индивидуализирана хранителна и спортна терапия с цел стабилизиране на хранителния и мускулния статус, физическото представяне и качеството на живот, както и подобряване на поносимостта към химиотерапията.
Диагностика, терапия и курс:
Пациентът е имал изразен синдром на туморна кахексия поради агресивно, злокачествено основно заболяване, висока, нежелана загуба на тегло и намалена консумация на храна.
Според хранителната история, пациентът консумира само около три четвърти от обичайните порции с умерен апетит. Изпражненията бяха тестени и течни (скала от 6 до 7 на Бристол - Таблица 2). Пациентът многократно е получавал съвети за хранителна терапия от квалифициран диетолог относно богата на протеини диета на всеки четири седмици, тъй като се препоръчва повишен прием на протеини поради анаболна резистентност и увеличен обмен на протеини в цялото тяло и мускулите при рак. Освен това тя получи подходящ информационен материал за това как да оптимизира храненето през устата (списък с храни, богати на протеини, предложения за рецепти). Целевият прием трябва да бъде 1,2 до 1,5 g протеин/kg телесно тегло в съответствие с указанията, съответстващи на 70 до 90 g на ден [6].
Също в началото на химиотерапията, пациентът започва мускулна тренировка, използвайки електромиостимулация на цялото тяло (WB-EMS - Фигура 2). С този ефективен за времето метод голяма част от мускулите на тялото (багажник, горна част на ръката, бедро, мускули на седалището) се активират в 20-минутна тренировъчна единица посредством електрически импулси в комбинация с леки динамични физически упражнения. Пациентът провежда това обучение два пъти седмично в спортния център на Hector Center под ръководството на обучени физиотерапевти и спортни терапевти. Пациентът е завършил първото обучение по WB-EMS 14 дни след първото приложение на химиотерапия. По време на първите две тренировъчни единици пациентът все още беше значително отслабен, но тя стабилно се стабилизира и успя да проведе 22 тренировъчни сесии изцяло през трите месеца на 24-те планирани учебни единици. Няма нежелани събития.
Фигура 2: Трениране на мускулите с използване на електромиостимулация на цялото тяло.
Пациентът също така изпълнява много добре изискванията за богата на протеини диета. Анализът на тридневния хранителен протокол в хода на проучването показа прием в горния целеви диапазон от приблизително 90 g висококачествени протеини на ден с енергиен прием, покриващ изискването от 1900 до 2000 kcal.
Измерването на телесния състав с помощта на многочестотен анализ на биоимпеданс показва увеличение на скелетната мускулна маса от 19,9 kg на 21,0 kg след три месеца. Подобри се не само мускулната маса, но и физическата функционалност (мускулна сила и сърдечно-белодробна ефективност): Пациентът се увеличи при шестминутния тест за ходене с 30% от 600 m на 780 m и сила на ръцете с 13,3% от 30 кг до 34 кг. Освен това индексът на Карнофски (таблица 3) се подобри от 60 на 80.
След завършване на програмата в края на юли 2018 г., пациентът продължи комбинираната хранителна и спортна терапия по собствено желание. За щастие, хранителният и мускулен статус на пациента остава стабилен дори в дългосрочен план при тези мерки (Фигура 1). Химиотерапията може да се проведе с девет цикъла на FOLFIRINOX според плана и със същата доза от април до септември 2018 г. Отговорът към терапията беше много добър, с явна регресия на метастазите, след което от септември 2018 г. пациентът премина към орална поддържаща терапия с олапариб (инхибитор на PARP - само за тумори с BRCA генна мутация).
С оглед подобряване на кардиореспираторната форма, обсъдихме с пациента дали да се прави тренировка с велоергометър в допълнение към силовата тренировка. Пациентът беше много щастлив да приеме тази оферта и като част от текущо пилотно проучване и в допълнение към обучението на WB-EMS, завърши два пъти седмично високоефективно сърдечно-съдово обучение под формата на 15-минутно, интензивно интервално обучение (HIIT) на велоергометъра (Фигура 3). За да се определи индивидуалната интензивност на тренировката, максималното усвояване на кислород (VO2max) беше измерено с помощта на спироергометрия. Пациентът завърши това интензивно, ефективно с време обучение с голяма мотивация в продължение на десет седмици, докато обучението в нашия център трябваше временно да бъде спряно поради пандемията на короната.
Фигура 3: Пациент, който прави интервални тренировки с висока интензивност (HIIT).
В онкологичния курс пациентът понася оралната системна терапия с олапариб до голяма степен без странични ефекти и повторните прегледи показват стабилна болестна ситуация. Радиочестотна аблация е извършена през януари 2020 г. и реаблация на прогресиращи метастази в черния дроб през май 2020 г.
Докладът за случая впечатляващо показва голямото значение на скрининга на пациенти с рак за техния хранителен статус и на провеждането на индивидуализирана, комбинирана хранителна и спортна терапия рано и успоредно с антитуморната терапия [8]. Досега ранната орална хранителна терапия успяваше да избегне инвазивни мерки за хранителна терапия. Ефективната и ефективна във времето мускулна тренировка може да бъде добре интегрирана в онкологичния процес на лечение и в комбинация с богата на протеини хранителна терапия значително подобрява мускулния статус и производителността на пациента въпреки стресиращата химиотерапия. Освен това доброто физическо и мускулно състояние подкрепяха успеха на химиотерапията, тъй като тя може да се проведе по план с много добра поносимост. Комбинацията от всички мерки има решаващ принос за благоприятния ход на тежкото туморно заболяване досега.
Положителните ефекти, показани в този случай (увеличаване на мускулната маса, подобряване на физическата функционалност и работоспособност) чрез богата на протеини диета в комбинация с ефективна мускулна тренировка, са открити при рандомизирани и контролирани клинични проучвания при пациенти с напреднал солиден рак (n = 131) и наблюдавано при хемато-онкологични пациенти (n = 31) [9, 10, 11].
Диета и спорт: важни компоненти на мултимодална терапия за туморен кахексиен синдром
Раковите заболявания са свързани с висок риск от недохранване и прогресивно разграждане на мускулите (туморна кахексия) [12]. Туморната кахексия е многофакторна и следователно трябва да се лекува мултимодално [13, 14]. Често се открива синдром на системно възпаление, който засяга протеиновия, въглехидратния и липидния метаболизъм на черния дроб и периферните органи и нарушава използването на хранителни вещества. В допълнение към по-лошата толерантност към онкологичните мерки за лечение и повишения риск от заболеваемост и смъртност, загубата на мускулна маса и функционалност води до намалена физическа активност и работоспособност, както и до ограничаване на независимостта и самоопределението на пациента в ежедневието - с отрицателни ефекти върху качеството на живот [15] . За пациенти с рак, които вече не могат да бъдат лекувани лечебно, поддържането или подобряването на работата и качеството на живот е основна цел на концепцията за онкологично лечение. В тази ситуация се препоръчват хранителни, спортни и физически упражнения като основни елементи на поддържащата терапия [16].
Случай 3: D-лактатна ацидоза при пациент със синдром на късото черво
Анамнез:
25-годишна пациентка със синдром на късо черво (KDS) след множество резекции на тънките черва в резултат на бреденилеи, на базата на апендектомия и ексцизия на дивертикула на Meckel на 8-годишна възраст (оставащо тънко черво от 90 до 100 cm, дебело черво в непрекъснатост), представена на 5-ти. Юли 2020 г. във вътрешното спешно отделение на Университетската болница Ерланген. Пациентът участва в специалната консултация за пациенти с късо черво в продължение на две години. Вашето здравословно и хранително състояние е стабилно по време на оптимизираното орално хранене и допълнителен прием на парентерални хранителни вещества и течности (1000 ml пълен електролитен разтвор дневно, парентерално хранене с 1070 kcal веднъж седмично като промишлена трикамерна торбичка, включваща витамини и микроелементи). Последната честота на изпражненията е през май 2020 г., когато се приема Tinctura opii (15 капки дневно) между четири до десет изхождания на ден (скала на изпражненията от 5 до 7 в Бристол).
Сега тя съобщава за световъртеж, лоша концентрация, пулсиращо главоболие, инспираторно гръдно притискане, слабост и мускулни крампи в прасците. Преди осем дни тя се представи в спешното отделение в клиника с тези симптоми. Проведеният там анализ на артериалната кръвна газ показва компенсирана метаболитна ацидоза с увеличена анионна разлика, останалата обширна клинична диагностика показва нормални находки. По време на първото оплакване пациентът на T. opii е имал само едно или две изхождания на ден.
Диагностика и терапия:
Пациентът е приет в болницата. Първоначално проведеният лабораторен тест беше до голяма степен незабележим. Анализът на газове на венозна кръв показва рН 7,30 и излишък на база от -1,1 mmol/l. Останалите кръвни стойности, включително електролити и тиамин, показват нормални резултати. Извършената диагностика (неврология, УНГ, трансторакална ехокардиография, белодробна функция) беше нормална. Поради симптомите и изключването на други причини, предположихме D-лактатна ацидоза. Определянето на D-лактата в кръвта потвърди диагнозата (0,97 mmol D-лактат/l; нормална стойност: