Хранителна алергия или непоносимост Swiss Medical Review
обобщение
Въведение
Разпространението на хранителни алергии и непоносимост изглежда се увеличава през последните десетилетия, повлияно от географски, културни и хранителни навици. 1 По този начин нежеланите хранителни реакции са обект на все по-голямо обсъждане при амбулаторни консултации и чийто подход е труден поради хетерогенността на клиничните прояви и свързаните механизми. В този контекст искаме да представим общ преглед на нежеланите хранителни реакции съгласно класификация, установена 2 въз основа на техния патофизиологичен механизъм и която е полезна за диагностичния процес в ежедневната клинична практика.
Има две основни форми на хранителни реакции, имунологични и неимунологични, обобщени на Фигура 1. За подробности относно тази класификация се позоваваме на Таблица 1. Физиологичните и психологическите хранителни реакции са споменати в таблицата, но не се повтарят в текста.
Хранителни алергии (имунологичен механизъм)
IgE медиирана хранителна алергия
Разпространението му е 3 до 6% при възрастни и 6 до 8% при деца. 3–5 Най-често участващите храни са изброени в таблица 1. Някои алергии при деца, особено тези към млечни протеини, яйца, пшеница и соя, могат да се разрешат в детството. Симптомите на IgE-медиирана алергия включват кожен сърбеж, уртикария, ангиоедем, ринит, конюнктивит, диспнея, кашлица, стридор, коремни спазми, диария, гадене, повръщане и хипотония, до анафилактичен шок. Тези симптоми обикновено продължават от десет минути до два часа след ядене на храната. Синдром на орално кръстосване, характеризиращ се с пруритус и понякога подуване в устната сфера, често се наблюдава след консумация на сурови плодове или зеленчуци. Това е по-малко тежка форма на непосредствена хранителна алергия, причинена от кръстосана реакция между полени и хранителни алергени (например кръстосана реакция на полени от ябълка/бреза). 6
От диагностична гледна точка внимателната история е от съществено значение за идентифициране на причинителя на алергена. Анализът на серумната триптаза, който трябва да се направи до шест часа след началото на системна реакция, може да потвърди дегранулация на мастоцитите. Кожните тестове (тестове за убождане) с търговски екстракти и пресни храни (от убождане до убождане), както и определянето на специфични IgE (общи или рекомбинантни алергени) обикновено дават възможност за откриване на сенсибилизация на храните. Скринингът за хранителен IgG обаче не е одобрен диагностичен тест. 7 Тестът за провокация на храна под лекарско наблюдение остава златният стандарт за потвърждаване или изключване на алергия.
Лечението на анафилактичната реакция се състои в прилагането на мускулно адреналин. Кислородът, антихистамините (анти-Н1) и кортикостероидите също са част от лечението на остра алергична реакция. За пациент, преживял епизод на анафилаксия, трябва да се предпише автоинжектор на епинефрин. 8 Профилактиката на нова алергична реакция се основава на избягване на нарушаващата храна. Индукцията на толерантност чрез орална имунотерапия е описана за някои храни. 9–11
Еозинофилен езофагит
Това е еозинофилна инфилтрация на хранопровода, която може да се появи на всяка възраст и е по-често при атопиците. Честотата му се е увеличила през последните 12 десетилетия и разпространението се оценява на 52/100 000 жители в Съединените щати. 13 Патогенетичният механизъм изглежда смесен, медииран от IgE и Т лимфоцити. Симптомите варират в зависимост от възрастта. При деца се наблюдава забавяне на растежа, повръщане и коремна болка. При възрастни типични прояви са дисфагия, въздействие върху храната и болка в гърдите. Диагностичният подход включва горна ендоскопия със събиране на многоетапни биопсии. Типични, макар и непоследователни, макроскопични лезии са кръгови пръстени, белезникави ексудати, значителна чупливост на лигавицата, надлъжни ерозии и понякога стриктури. Диагнозата може да бъде поставена в случай на клинични доказателства и еозинофилна инфилтрация на лигавицата на хранопровода (≥ 15 еозинофили/поле при голямо увеличение при биопсии), която продължава след шест до осем седмици лечение с инхибитори на протонната помпа. 14.
Някои диети за избягване на храна облекчават симптомите и водят до разтваряне на еозинофилния инфилтрат. Това предполага участието на хранителни антигени във възпалителния процес. Режимите за избягване могат да бъдат емпирични или адаптирани в зависимост от сенсибилизацията, открита при кожни тестове (тест за убождане, тест за пластир) и/или специфични IgE тестове. Най-често участващите храни са мляко, пшеница, яйца и бобови растения. 15,16 Симптоматичното лечение включва локални кортикостероиди; флутиказон спрей или будезонид (във вискозен разтвор, съдържащ сукралоза), погълнат 2 пъти дневно, се използва при деца и възрастни. 14 Системни кортикостероиди с високи дози (преднизон 1-2 mg/kg/ден) и езофагеална дилатация са показани за езофагеални стриктури. 14.
Ентероколит, предизвикан от хранителни протеини (FPIES)
Тази патология засяга предимно деца, с неотдавнашно описание при възрастни. 17,18 Основните участващи храни са мляко и соя. Изглежда, че патогенетичният механизъм се медиира от Т лимфоцитите и включва увеличаване на чревната пропускливост с последваща транслокация на течности. 19 Повръщането и диарията обикновено се появяват два часа след приема на храна. Пациентите са астенични и хипотоници. Диагнозата се потвърждава чрез тест за орално предизвикване и лечението се състои в избягване на причиняващата храна. При децата непоносимостта в повечето случаи преминава спонтанно през първите години от живота. 20.