Хормонална терапия на рак на простатата в напреднала възраст

Хормонална терапия при възрастни пациенти с рак на простатата

Пфиценмайер, Йеско; Altwein, Jens E.

възраст

  • елементи
  • Автори
  • Фигури и таблици
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Понастоящем ракът на простатата (PCa) се диагностицира на местно ниво при 91% от пациентите. На този етап е показано лечебно лечение, ако се очаква продължителност на живота повече от десет години. В популационно проучване с 6 183 мъже, 40 процента от тези над 70, които са били избрани за радикална простатектомия, нямат адекватна продължителност на живота. От пациентите, на които вместо това е била приложена локална лъчетерапия, дори 70% са починали в рамките на десет години (1).

В тази възрастова група хормоналната терапия е опция. Този начин на лечение използва андрогенната зависимост на рака на простатата. Андрогените стимулират растежа, функцията и пролиферацията на простатните клетки. Тестостеронът е от съществено значение за възпроизвеждането на раковите клетки на простатата. Тестисите са източникът на този андроген; пет до десет процента (андростендион, дехидроепиандростерон и неговият сулфат) идват от надбъбречната жлеза. Секрецията на тестостерон се регулира от хипоталамо-хипофизната жлеза: лутеинизиращият хормон-освобождаващ хормон (LHRH) стимулира освобождаването на тестостерон чрез LH, който в простатната клетка стича към андрогенния рецептор поради 5-а-редуктаза, която е десет пъти по-ефективна 5-а-дихидротестостерон. Ако андрогенната стимулация се оттегли от клетките на простатата, се получава програмирана клетъчна смърт. Това е принципът на андроген-разрушаващата хормонална терапия за PCa, например чрез двустранна орхиектомия.

Вместо този класически принцип днес се използват аналози на LHRH, антиандрогени и 5-α-редуктазни инхибитори. За пациенти над 70-годишна възраст два метода на лечение са на преден план поради ограничената продължителност на живота:

- забавена хормонална терапия
- незабавна хормонална терапия.

Основите за съответната индикация са представени по-долу. Прегледът се основава на търсене на литература до 2008 г. в PubMed (базата данни Medline) и в базата данни Cochrane, както и на насоките на Европейското общество по урология 2008 (EAU), Американското общество по онкология 2007 (ASCO) и Американско общество по урология 2007 (AUA).

Епидемиологични данни от Германия
В Германия повече от 58 000 мъже развиват PCa всяка година (2). Това съответства на 25,4% от туморните заболявания при мъжете. PCa е най-честата форма на рак при мъжете. Средната възраст на началото е 69 години. Годишният процент на заболеваемост от 70 до 74 годишни е около 720/100 000 и достига максимум от около 750/100 000 за 75 до 79 годишни. Относителната 5-годишна преживяемост на пациент с РПЖ сега е 87% (2). На този епидемиологичен фон е важен изборът на първоначално лечение.

Хормонална терапия или „зорко чакане“ за хора над 70-годишна възраст
Понятието „бдително чакане“ стана често срещано за забавено хормонално лечение на страдащите от PCa. Само в случай на туморни симптоми като костна болка или застой на бъбреците в бъбреците се прилага палиативно хормонално лечение. Принципът на активно наблюдение трябва да се разграничава от това: Предпоставката тук е ленив PCa (PSA 15 години (3). Според европейските насоки от 2008 г., оценката на Gleason е най-често срещаната система за класификация на PCa: в цилиндъра за биопсия, по скала 1 Двата най-често срещани модела на рак се добавят до 5 (1 = квази нормално, 5 = дедиференцирано); резултатът съответно варира от 2 до 10.

Резултатът на Gleason е параметър на неконтролираното наблюдение в Кънектикът върху локален PCa, според което само седем процента от пациентите с резултат на Gleason от 2 до 4 умират специфично за тумора. Въпреки това, 45 процента умират с резултат 7 и 66 процента умират от 8 до 10. Възрастта не влияе върху смъртността от тумори; но почти половината от пациентите трябваше да получат хормонално лечение поради прогресия. Степента на коморбидността, която се определя с индекса на коморбидност на Чарлсън (Таблица 1), увеличава общата смъртност, но не и специфичната за тумора смъртност (ниво на доказателства IIa) (Таблици 1 gif ppt и 2 gif ppt) (4, 5).

Резултатът по Gleason също е решаващият фактор, свързан с тумора при първичната хормонална терапия в проспективно, неконтролирано проучване с 227 пациенти (средна възраст 72,8 години), 80% от които са преживели осем години специфично за тумора. Пациентите с оценка по Gleason = 8 са живели значително по-кратко. Решаващият свързан с пациента фактор за цялостната преживяемост е коморбидността на пациента (Таблица 1). Пациенти с оценка на Чарлсън от 0 до 1 срещу резултат от 2 оцеляват два пъти по-дълго (ниво на доказателства IIb) (6).

Друг важен параметър е туморният стадий. Ако хормоналната терапия се започне едва след появата на туморни симптоми при локално напреднала или асимптоматична метастатична PCa, усложнения, свързани с тумор (Таблица 3 gif ppt), леталността, специфична за рака, и общата смъртност са значително по-високи. Това е показано от фаза III на изследването на Съвета за медицински изследвания: 203 специфични карциноми са умрели незабавно спрямо 257 при забавена хормонална терапия (ниво на доказателство Ib) (7). Поради това трябва да започне хормонална терапия при пациент с напреднала и асимптомна PCa.

Пригодност на над 70-годишни за хормонална терапия
Индикацията за хормонална терапия се увеличава с възрастта, но индикацията за хормонална терапия е безспорна само при пациенти със симптоматични метастази (4). Въпреки това, иритативните и обструктивни проблеми с микцията също могат да бъдат лекувани с хормонална терапия (8).

Биологичната възраст или продължителността на живота са по-решаващи от календара. При пациенти с локален PCa, специфичността на тумора за преживяемост не се различава между 60 и 80 години, ако пациентите не са лекувани с хормони до прогресията на PCa. В тази възрастова група резултатът на Gleason - следователно тумор-свързан фактор - съкрати 10-годишната преживяемост без метастази: силно диференцирана PCa 81% спрямо ниско диференцирана PCa 26% (9).

В споменатите казуси, които оценяват оцеляването, винаги е била посочена календарната възраст. Въпреки това може да се предположи, че лекуващият лекар се е ръководил и от съпътстващите заболявания на своите пациенти при избора на терапия. В холандско, популационно проучване с пациенти с PCa, само осем процента от тези под 60-годишна възраст са имали две или повече съпътстващи заболявания спрямо 27% от тези на 80-годишна възраст (10).

При пациенти на възраст 70 до 74 години с продължителна продължителност на живота, специфичността за рак се увеличава с оценката на Gleason (11). Това означава, че дори при пациенти над 70-годишна възраст, свързаният с тумор фактор (скор по Gleason) надвишава свързания с пациента фактор (коморбидност/рейтинг на Чарлсън), ако имат съответна продължителност на живота. Ако се комбинират фактори, свързани с тумор и пациент (оценка на Чарлсън), преди започване на хормонална терапия, настоящите таблици за оцеляване от Tewari et al. (11) за оценка на стойността на хормоналното лечение (ниво на доказателство III) (Таблица 4 gif ppt).

Начало на хормоналната терапия - незабавно или отложено
Лишаване от андроген
Насоките на ASCO мета-анализираха шестте рандомизирани проучвания, които разглеждаха въпроса кога е започнало отнемането на андроген (аналози на LHRH, орхиектомия). Лекарствеността, специфична за тумора, намалява със 17 процента, но общото оцеляване на тези пациенти с рак на простатата не се влияе от това (ниво на доказателство Ia) (12). След 7,8 години обаче пациентите са били без болка за по-дълго (66,5 срещу 57,8%) и са имали по-редки стази на урината (4,7 срещу 11,4%) или патологични фрактури (0,6 срещу 3,7%) при непосредствени условия Лишаване от андроген. Фактът, че около една четвърт от пациентите са починали преди да се започне хормонална терапия (ниво на доказателство Ib) (13).

Ако пациентите са били лекувани предимно лечебно с простатектомия и е настъпил рецидив на PSA, андрогенното отнемане или андрогенната блокада, например с бикалутамид (150 mg/ден), е в съответствие с насоките на EAU 2008 г. Локалното облъчване е от второстепенно значение и само ако стойността на PSA е 10 години) и пациентът има силно желание за терапия. В случай на локално напреднал (T3.4) PCa с неблагоприятен резултат по Gleason (7 от 4 + 3 вместо 3 + 4 и> 8), хормоналната терапия е полезна, за да забави развитието на туморни симптоми. Дългосрочното наблюдение („бдително изчакване“) е полезно в случай на лошо общо състояние и локално РПЖ. Хормонално лечение трябва да се има предвид само когато симптомите настъпят.

При асимптоматични метастази, незабавната хормонална терапия намалява степента на прогресия в сравнение със започване на лечението, когато се появят симптоми. Хормоналната терапия е показана при симптоматични метастази. Рецидивът на PSA след радикална простатектомия трябва да се лекува предимно с хормонална терапия; лъчетерапията е за локален рецидив и PSA 622; DOI: 10.3238/arztebl.2009.0622a
Егиди, Гнтер