Холестаза гастроентерология Ръководство за болести
холестаза представляват? често срещан симптом на няколко хепато-билиарни заболявания. Това е резултат от запушване на интра- или екстрахепаталните жлъчни пътища, гледка на простатата, водеща до невъзможност за екскреция на билирубин и жлъчни соли и техния застой в жлъчните пътища.
Клиничните прояви, свързани с холестазата, са сходни, независимо от местоположението на препятствието (интра- или екстрахепатално). Историята на заболяванията, физикалният преглед и лабораторните изследвания са полезни при диференциална диагноза. Склеро-тегументарната жълтеница, основният признак на холестаза, често се свързва с кожен сърбеж с преобладаване през нощта. Причинява се от отлагането на жлъчни соли в подкожната тъкан, с дразнещ ефект. Сърбежът може да ограничи ежедневната активност, да насърчи безпокойството, да причини нарушения на съня, и на второ място, могат да се появят белези от драскотини.
При пациенти с интрахепатална холестаза диагнозата трябва да се постави въз основа на серологични тестове, свързани с резултата от чернодробна пункция. Етиологията на интрахепаталната холестаза включва: вирусен хепатит (HAV, HBV, HCV, EBC, CMV), алкохолен хепатит, лекарствен хепатит, контрацептиви, анаболни хормони, хлорпромазин, имипрамин, толбутамид, сулиндак, циметидин, еритромин диклоксацилин, клавуланова киселина), първична билиарна цироза, първичен склерозиращ холангит, синдром на липсващ жлъчен канал (HIV, саркоидоза, отхвърляне на чернодробна трансплантация, CMV инфекция, лечение с хлорпромазин), повтаряща се фамилна интрахепатална холестаза доброкачествен колит III тип I, Болест на Caroli, вродена билиарна атрезия, свързана с бременността холестаза (възниква през II-III триместър и се подобрява след раждането), чернодробна цироза, болест на Уилсън, хемохроматоза, NPT (общо парентерално хранене), сепсис, следоперативна холестаза, паранеопластични синдроми, бо вено-оклузивна, присадка срещу гостоприемник, туберкулоза, лимфом, амилоидоза.
Първичната билиарна цироза е автоимунно заболяване, установено предимно при жени в зряла възраст, състоящо се от разрушаване на междулобуларните жлъчни пътища. Диагнозата се основава на идентифицирането на антимитохондриални антитела при тези пациенти.
Първичният склерозиращ холангит се характеризира с разрушаване и фиброза на големи жлъчни пътища. При почти всички пациенти заболяването засяга както интрахепаталните, така и екстрахепаталните канали. В много случаи първичният склерозиращ холангит е свързан с възпалително заболяване на червата.
По отношение на екстрахепаталната холестаза най-честите причини са: злокачествени заболявания на панкреаса (карцином на панкреаса на главата), екстрахепатален холангиокарцином (тумори на Клацкин), карцином на Ватер ампула, холедохална литиаза, следоперативни билиарни стриктури, хроничен холангит, склерохолангит, СПИН холангиопатия (инфекция на епитела на жлъчните пътища с CMV или Cryptosporidium), синдром на Mirizzi (големи камъни, компресиращи общия чернодробен канал), паразитни заболявания (аскаридоза), холедохални кисти.
Злокачествените заболявания, които произвеждат екстрахепатална холестаза, обикновено се проявяват със синдром на безболезнена жълтеница. Холедохалната литиаза може да се прояви с дискомфорт в десния хипохондриум и с минимално повишаване на холестазните ензими, но също и с холангит, свързан с жълтеница, сепсис и дори циркулаторен колапс. СПИН холангитът свързва високи нива на алкална фосфатаза с нормални нива на билирубин и липса на жълтеница.
Холестазата е свързана с хиперхромна урина, алкохолни изпражнения, стеаторея, сърбеж, хиперлипидемия, кожни ксантоми, малабсорбция на мастноразтворими ензими и чернодробна остеодистрофия. Сърбежът е следствие от повишените нива на жлъчните киселини и отлагането им подкожно. Чернодробната остеодистрофия може да причини болка и дори обездвижване вследствие на фрактури. Недостигът на мастноразтворими витамини (A, D, K, E) е често срещан при продължителна холестаза, поради намалена екскреция на жлъчни соли, необходими за тяхното усвояване. Формите на холестаза, които се задържат по-дълго, могат да доведат до кахексия след малабсорбция. Повишен серумен холестерол може да се появи при някои форми на холестаза поради нарушен метаболизъм и екскреция.
Серумният билирубин се повишава в почти всички случаи на холестаза, въз основа на директната (конюгирана) фракция. Серумните нива на жлъчните соли са над максималната нормална стойност. Общият холестерол е висок, а HDL е в нормална или дори ниска имитация. Голяма част от плазмения холестерол е под формата на липопротеин X. Холестазните ензими имат високи стойности: алкална фосфатаза, 5-нуклеотидаза, левцинаминопептидаза, глутамат дехидрогеназа, гама-глутамил трансфераза (GGT). GGT може да бъде в нормални граници в случай на фамилна прогресивна интрахепатална холестаза и вродени дефекти в синтеза на жлъчна киселина. В резултат на малабсорбция количеството мазнини в изпражненията се увеличава, като клинично се наблюдава от стеаторея.
Първото изследване с образна диагностика е абдоминална ултрасонография. Той има предимствата, че е евтин и възпроизводим, но също така подчертава дилатацията на жлъчните пътища. Липсата на ултразвуково изследване на дилатация на жлъчните пътища предполага интрахепатална холестаза, докато дилатацията им е свързана с екстрахепатална холестаза. За да се идентифицира точно причината за холестазата, се препоръчва да се извършат други образни тестове: CT, Angio RM, MRCP, ERCP.
Свързаният с холестаза медикаментозен хепатит се подобрява с прекратяване на лекарството, което го е причинило. В случаите на хронично приложение, степен на чернодробна фиброза може да продължи.
При холестатични синдроми е забранена консумацията на алкохол и прилагането на лекарства с хепатотоксичен потенциал.
Сърбежът може да се облекчи чрез къпане във вода с по-ниски температури от обикновено, като се избягва изсушаване на кожата, като се използват сапуни и овлажнители. Сред лекарствата, използвани за овладяване на сърбеж от холестаза, могат да се споменат: холестирамин, урсодезоксихолева киселина, рифампицин, антагонисти на опиоидните рецептори (налтрексон, налоксон). Прилагането на антихистамини не е оправдано, тъй като чистотата не е свързана с отделянето на хистамин. Нереагиращият сърбеж може да е индикация за чернодробна трансплантация.
Лечението на чернодробната остеодистрофия е подобно на това при остеопороза и се прилага в съответствие с резултатите от DEXA остеоденситометрия.
Витаминни добавки могат да се дават за малабсорбция на мастноразтворими витамини. След тяхното приложение се препоръчва да се направи преоценка на нивата на витамини в организма.
Установяването на диета с ниско съдържание на холестерол не е оправдано, тъй като екзогенният прием не влияе върху стойността на серумния холестерол при пациенти с холестаза. Идеалното лечение на хиперхолестеролемия е лечението на основното чернодробно заболяване.