ХИВ-СВЪРЗАНИ ИНФЕКЦИИ; ТЕРАПИЯ И ПРОФИЛАКСИЯ - лекарствена телеграма
В a-t 8 (1996), 78 ще намерите преглед на лечението и профилактиката на най-често срещаните опортюнистични инфекции при ХИВ заболяване ? Pneumocystis carinii пневмония и микози ? и токсоплазмоза, която придоби клинично значение след появата на СПИН. Продължаваме статията в този брой. Можете да отделите табличния преглед на схемите за лечение от първи и втори избор, разходите и най-важните разрушителни ефекти в средата на брошурата на страници 98/99.
За разлика от други опортюнистични заболявания, туберкулозата като първична или ендогенна реинфекция също може да засегне пациентите в ранната фаза на ХИВ инфекцията. Честотата се увеличава с намаляването на броя на CD4 клетките. Около половината от всички пациенти с ХИВ, заразени с M. tuberculosis, ще развият болестта през целия си живот.1 В ранния стадий на имунодефицит клиничната картина, с типично образуване на каверни в горния лоб като първа проява, съответства на тази на човек, който не е заразен с ХИВ. Туберкулиновият тест е положителен, микобактериите могат да бъдат открити в бронхиалния секрет. В напредналия стадий на ХИВ е типично разпространено заразяване до септицемични течения. Костен мозък, черен дроб, лимфни възли, перикард или менинги могат да бъдат засегнати. Туберкулиновият тест и откриването на микроби в бронхиалния секрет често са отрицателни.2 При туберкулин-отрицателни пациенти туберкулиновият тест трябва да се използва за търсене на инфекция всяка година? въпреки намаляващата информативна стойност на разследването.
ТЕРАПИЯ: Ако има основателно подозрение за активна туберкулоза, особено ако бъдат открити устойчиви на киселина пръчки, антитуберкулозната терапия трябва да започне преди да се получат резултатите от задължителната (!) Култура.3 Стандартната краткосрочна терапия3.4 с изониазид (INH; ISOZID и сътр.), рифампицин (RIFA и сътр.), пиразинамид (PYRAFAT и сътр.) и етамбутол (MYAMBUTOL и сътр.) или стрептомицин (STREPTO-FATOL и сътр.) в продължение на два месеца, последвано от изониазид плюс допълнителни четири месеца рифампицин препоръчват се неусложнени градиенти. Ако елиминирането на микробите се забави, двойната терапия трябва да продължи най-малко шест месеца след постигане на отрицателни култури.5 Ако резистентност към рифампицин и/или изониазид съществува или се развива, важат препоръките за лечение на мултирезистентна туберкулоза (вж. A-t 8 [1995], 83).
Изониазид Основно уврежда черния дроб и периферните нерви. При хората, заразени с ХИВ, антитуберкулозата често предизвиква психози. Комбинацията със залцитабин (HIVID) и други невротоксични лекарства увеличава риска от невропатия. Допълнителни 20 mg до 25 mg витамин B6 дневно (напр. В TEBESIUM) намаляват риска.
Рифампицин Уврежда черния дроб при до 5% от пациентите и ускорява метаболизма на други лекарства чрез ензимна индукция. Той понижава напр. нивата на саквинавир (САЩ: INVIRASE) и ритонавир (САЩ: NORVIR) в кръвта. Едновременната употреба на диданозин (VIDEX) и рифампицин е свързана с неочаквани смъртни случаи.
Също Пиразинамид нарушава чернодробната функция при до 20% от потребителите. Други типични нежелани ефекти са хиперурикемия и артралгия. Етамбутол причинява нарушения на зрението до оптичен неврит включително, Стрептомицин особено загуба на слух във вътрешното ухо и увреждане на бъбреците.
ОСНОВНА ПРОФИЛАКСИЯ: Съгласно препоръките на САЩ, всички пациенти с положителна туберкулинова реакция (най-малко 5 mm в диаметър при тестване с 5 U пречистен туберкулин) след изключване на активна туберкулоза в продължение на 12 месеца получават профилактичен изониазид, освен ако химиопрофилактиката или терапията не са провеждани по-рано.6-то
Според авторите тук превантивното лечение е възможно само при пациенти с брой CD4 клетки под 100/µl и анамнеза за първична инфекция.5 Профилактиката на INH е безспорна ? независимо от предишната химиопрофилактика и туберкулинова реакция ? след излагане на открита белодробна туберкулоза.
ВТОРИЧНА ПРОФИЛАКСИЯ: След острото лечение на туберкулозен рецидив, нов рецидив трябва да се предотврати за цял живот.3 Няма консенсус относно вторичната профилактика след първото заболяване.6.7
Атипични микобактерии като M. avium или M. intracellulare (M. avium комплекс [MAC]), за разлика от туберкулозните бактерии, атакуват почти само силно отслабени пациенти. Около всеки пети човек с брой CD4 клетки под 50/µl страда от дисеминирана инфекция. Неспецифичните симптоми като треска, умора, загуба на тегло, нощно изпотяване, диария и анемия са трудни за разграничаване от самото прогресиращо ХИВ заболяване. Алкалната фосфатаза често се увеличава. Ако не се лекуват, пациентите с дисеминирана MAC инфекция оцеляват средно четири месеца.8-ми
ТЕРАПИЯ: Комбинират се поне два, вероятно по-добре три антибиотика, за да се предотврати бързото развитие на резистентност. Според препоръките на американска експертна група режимът определено трябва Кларитромицин (MAVID и др.) Or Азитромицин Включен (ZITHROMAX).9 Вторият лек е често срещан Етамбутол което подобно на макролидите в клинични проучвания намалява броя на MAC колониите в кръвта. Съществува първична резистентност към изониазид и пиразинамид. Засега липсва оптимална множествена схема.10 Нежеланите ефекти и взаимодействия като увеит след комбинацията на кларитромицин с рифабутин (MYCOBUTIN, a-t 3 [1995], 26) често налагат прекратяване или смяна на лекарството.9
Тройна схема с 300 mg рифабутин, етамбутол и кларитромицин на ден се представя добре в първото рандомизирано проучване по отношение на елиминирането на микробите и времето за оцеляване. Ниската доза рифабутин (300 mg вместо 600 mg) намалява честотата на увеит от 25% на малко под 6%.11.
Клиничното подобрение трябва да настъпи през първите четири до шест седмици. Обикновено са необходими четири до дванадесет седмици, за да се постигнат отрицателни резултати от кръвната култура. След успешно лечение, официалните препоръки на САЩ съветват поддържането на лекарството в терапевтични дози за цял живот.6-то Според мнението на един от нашите съветници, лечението се изисква най-малко шест месеца, но необходимостта от терапия през целия живот не е установена.12
ПРОФИЛАКСИЯ: Ползата от един Първична профилактика, Ако броят на CD4 клетките е под 75/(l), лекарствената непоносимост и взаимодействията са пречка.9 Преди започване трябва да се изключи инфекция с MAC и поради риск от развитие на резистентност, активна туберкулоза. 300 mg рифабутин дневно, 1000 mg кларитромицин или 1200 mg азитромицин веднъж седмично са ефективни за предотвратяване на MAC инфекция.13,14,15 Профилактиката с кларитромицин намалява смъртността. За разлика от рифабутина обаче, макролидните антибиотици предизвикват резистентност: В случай на инфекция при профилактика с кларитромицин, 58% от патогените се оказват нечувствителни, с азитромицин 11%. В момента рифабутинът е лекарството по избор.
Инфекцията с цитомегаловирус (CMV) също обикновено се появява късно в болестта на СПИН, обикновено броят на CD4 клетките е под 50/μl. На този етап 25% до 40% от всички пациенти развиват CMV ретинит, най-честата форма на проява.16. Стомашно-чревни заболявания с езофагит или колит и засягане на белите дробове, черния дроб, надбъбречните жлези и ЦНС са по-редки.17-ти
CMV ретинитът е водещата причина за загуба на зрение при пациенти със СПИН.18-ти Обикновено започва едностранно с доста неспецифични симптоми като плувки, скотоми и замъглено зрение.
ТЕРАПИЯ: С наличните антивирусни средства от края на 80-те години Ганцикловир (CYMEVEN; a-t 10 [1989], 90) и Фоскарнет (FOSCAVIR) постигна пробив в лечението. И двамата имат процент на отговор над 80%.17-ти
Ганцикловир, интравенозно 5 mg/kg телесно тегло (BW) два пъти дневно в продължение на две до три седмици, може да увреди по-специално костния мозък, особено когато се лекува едновременно със зидовудин (RETROVIR).19-ти Безопасността на гранулоцитния фактор, стимулиращ колонията (филграстим, G-CSF, NEUPOGEN), препоръчан като антидот, не е доказана при пациенти с ХИВ.
Foscarnet (180 mg до 200 mg/kg телесно тегло) преминава кръвно-мозъчната бариера и е лекарството по избор при CMV енцефалит.20-ти Най-често засяга бъбречната функция, обикновено от втората седмица на лечението. Рядко се налага диализа. Появяват се и серумни електролитни нарушения, гадене, повръщане и улцерации на гениталиите.19-ти
Foscarnet обикновено се понася по-слабо от ганцикловир, но е по-подходящ за комбинация със зидовудин, тъй като не уврежда костния мозък. Трябва да се влива възможно най-бавно. Едновременната инфузия на физиологичен разтвор или разтвор на глюкоза помага да се предотврати увреждането на бъбреците. Фоскарнетът дразни вените. За по-продължителна терапия трябва да се прилага през централен венозен катетър.
Според проучване, публикувано през 1992 г., фоскарнетът и ганцикловирът действат еднакво добре срещу CMV ретинит. Въпреки това, лекуваните с Foscarnet живеят средно четири месеца по-дълго.21-ви Въпреки това, поради по-добрата си поносимост и по-лесното приложение, ганцикловир е преобладавал. Ако отговорът е неадекватен, полезни са допълнителни импланти на ганцикловир в окото.12
ПРОФИЛАКСИЯ: Тъй като нито един от двата антивируса не отстранява патогена от ретината, индукционното лечение е последвано от лечение през целия живот Поддържаща терапия, за избягване или забавяне на рецидиви. Ганцикловир се предлага и като капсулен препарат (напр. В САЩ). В две проучвания за поддържаща терапия, 3000 mg перорално на ден се извършват също толкова добре в краткосрочен план, колкото 5 mg/kg телесно тегло i.v. дневно.22.23
В случай на лезии, които застрашават зрителната острота, интравенозното приложение е за предпочитане пред ганцикловир, който е слабо достъпен per os.
Засега няма ясни препоръки за такъв Първична профилактика. Само в едно от двете проучвания ганцикловир предотвратява CMV ретинит по-добре от плацебо. Времето за оцеляване остава незасегнато и в двете проучвания.16.24 Изразената непоносимост говори срещу рутинната първична профилактика. Също така трябва да се има предвид дали 12 допълнителни таблетки на ден са разумни.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Опортюнистичните инфекции характеризират напредналия стадий на ХИВ заболяването. Към този момент от време се изисква терапия за много заболявания и симптоми, които съществуват едновременно. Резултатът може да бъде изразена непоносимост към лекарства и взаимодействия. Следователно планът за лечение трябва да се създава индивидуално, като се вземат предвид желанията на пациента, постижимият успех и постижимото качество на живот. Изчерпването или отказът от терапевтични мерки са подчинени на този принцип.
Тази публикация е защитена с авторски права. Дублирането, както и запазването и обработката в електронни системи е разрешено само с одобрението на arznei-telegram ®.