Хирургия за отваряне на коляното
Пациентите, претърпели артропластика на колянната става, нейното протезиране, реконструкция на предните или задните кръстосани връзки (всички видове операции с отваряне на колянната става) изискват съвсем различни грижи от пациентите след операция на тазобедрената става. Колянната става играе важна роля за проприоцепцията на долния крайник. Той е изобилно инервиран и всяка операция в неговия район е изключително болезнена. В следоперативния период такива пациенти се нуждаят от интензивна физиотерапия и пасивно развитие на ставни движения. И двата метода могат да причинят силна болка, особено след скорошна операция.
Както при тазобедрената става, много проучвания са фокусирани върху ефекта на анестезията върху развитието на тромбоемболия след операция на коляното [29-32] (вж. Таблица 24-2). Беше потвърдено, че регионалната анестезия (продължаваща като регионална аналгезия в следоперативния период) значително намалява честотата на груба венозна тромбоза.
Опиоиди с общо предназначение
Традиционното (интрамускулно) приложение на опиоиди, както и интравенозното АКП, често са недостатъчни за облекчаване на болката след операция на коляното [33–35]. И двата метода за прилагане на опиоиди дават еднаква степен на аналгезия след подмяна на коляното [36]. Епидуралната аналгезия с морфин [34, 35] или бупивакаин [33] осигурява по-пълна аналгезия след отворена операция на коляното, отколкото общата употреба на опиоиди.
Субарахноидно приложение на опиоиди
Проведени са всички проучвания за субарахноидно приложение на опиоиди след ендопротезиране или заместване на коляното (подобни на подобни процедури на тазобедрената става)
при много ограничен брой пациенти [27, 37]. Проследява се обаче връзката между дозата на опиоида (диаморфин или хероин) и неговия ефект [37]. При всички приложени дози (0,25, 0,75, 1,5 и 2,5 mg диаморфин) се наблюдава непълна и недостатъчна аналгезия. По този начин, когато се прилага субарахноид, това лекарство не осигурява дълбока и надеждна аналгезия и не може да бъде препоръчано след операция на коляното. Въпреки това, морфин 0,5 mg или хидроморфон 0,002 mg осигуряват добро облекчаване на болката след операция на коляното и тазобедрената става [27].
Епидурално приложение на опиоиди
Когато сравняваме и оценяваме ефекта на епидурално прилаганите опиоиди, е много важно да се прецени дали е предприета операция за възстановяване на лигаментния апарат или за остри костни наранявания.
Както морфинът [34], така и фентанилът [38], когато се прилагат епидурално, осигуряват отлична аналгезия след операция за реконструкция на преден кръстен лигамент. (Наличната информация не ни позволява да определим дали са използвани продължителни пасивни движения в оперираното коляно. В този случай болковите усещания рязко се увеличават.)
При извършване на пасивни движения в колянната става след ендопротезиране или протезиране, адекватността на епидуралната аналгезия с опиоиди се оценява по различни начини. Pierrot и сътр. [39] не откриват правилния ефект от епидуралното приложение на фентанил при 50% от пациентите в случай на предписване на пасивни движения в колянната става в следоперативния период. Дозите на фентанил варират от 245 до 450 μg. (При 30% от тези пациенти пасивните движения в ставата обикновено са невъзможни.)
Наблюденията, проведени в нашата болница, потвърдиха данните на Pierrot et al. [39]. Епидуралният фентанил не осигурява адекватна аналгезия при по-голямата част от пациентите, които се нуждаят от продължително пасивно движение на коляното. Беше от-
беше отбелязано, че епидуралното приложение на фентанил е по-ефективно след операции върху меките тъкани, а не върху костните структури. Нашите наблюдения бяха потвърдени и от данните на Beker et al. [341] относно несъответствието на аналгезията след епидурален морфин. Тези резултати подтикнаха службата за остра болка в нашата болница да се съсредоточи върху епидурални инфузии на местна упойка или регионална аналгезия (блок на лумбалния сплит).
Епидурална инжекция на местна упойка
Дългосрочните вливания на местна упойка естествено осигуряват надеждна, стабилна и дългосрочна аналгезия при пациенти, изискващи пасивно развитие на коляното след подмяна на коляното или артролиза [33, 43, 42]. Литературата не съобщава за развитието на тахифилаксия във връзка с операции на колянната става, но е доста вероятно при продължителна епидурална инфузия само на локален анестетик [44-46]. Едновременното приложение на локален анестетик и опиоид намалява риска от развитие на тахифилаксия или го елиминира напълно [47, 48]. По този начин, комбинираното приложение на местна упойка и опиоид е най-оптималният метод за осигуряване на аналгезия след операция на коляното.
Комбинирана аналгезия
Публикувани са само две проучвания за комбинираната употреба на местни анестетици и опиоиди за аналгезия след операция за заместване на коляното. Получените данни, за съжаление, са противоречиви. Mahoney et al. [49] наблюдава по-изразено намаляване на болката и увеличаване на подвижността на ставите под въздействието на β-съвместното действие на бупивакаин и морфин, отколкото след инфузията само на морфин. Въпреки това, Badner et al. [50] не откри никаква полза от добавянето на 0,1% разтвор на бупивакаин към фентанил по време на продължителна епидурална инфузия. (Остава неясно дали тези пациенти са претърпели активно развитие на коляното.)