Хирургия - Класификация на раните - Румънски вестник по семейна медицина

Хирургия - Класификация на рани

С увеличаването на продължителността на живота, броя на диабетиците, разпространението на затлъстяването, мобилността на хората и броя на хроничните заболявания, които засягат пациентите на семейния лекар, той е изправен пред голям брой рани, с изключително разнообразна етиология. лекувайте ги и знайте как да ги насочите към специалитетите, които се занимават с всеки един, като са в центъра на екипа, който лекува пациента.

Материалът има за цел да предостави на семейния лекар класификация, която той може да използва, когато трябва да реши дали да лекува или да изпрати пациент с какъвто и да е вид рана на специалист, в спешна система или в амбулаторна обстановка, и да завърши разследванията и лечението на свързаните с тях заболявания, докато раната заздравее или се стабилизира.

Ключови думи: класификация на рани, семеен лекар

МЕДИЦИНСКА ПРАКТИКА

Класификация на раните

Михаела Леше, д-р, хирург, Спешна окръжна болница „Dr. Константин Оприш ”Бая Маре, Румъния

С увеличаването на продължителността на живота, диабета, затлъстяването, обездвижването и броя на хроничните заболявания семейният лекар е изправен пред широк спектър от рани. Те са с изключително разнообразна етиология. Важно е да се лекуват тези рани и да се насочат пациентите към подходящите специалисти.

Статията има за цел да предостави на семейния лекар класификация, която той може да използва, когато решава дали сам да лекува пациента или да насочи пациент към специалист, спешна помощ или амбулатория и да допълни разследванията и лечението на свързани заболявания до излекуване или стабилизиране на раната.

Ключови думи: класификация на рани, семеен лекар

Въведение

Има много критерии за класифициране на раните, в зависимост от аспекта, който искаме да подчертаем: травматичния агент, дълбочината, възрастта, популацията с микроби и т.н., и които на практика не се използват често, но са полезни по няколко причини.:
- е общ език между професионалистите
- позволяват преценката на тяхната честота в санитарните възли
- помага за оценка на тяхното финансиране (сетълмент чрез здравно осигуряване)
- обосновава избора на лечение.

Критерии за класификация

Първо, раните се класифицират на остри и хронични.

Остри рани са рани, които заздравяват нормално за предвидим период от време чрез добре координиран процес, при който тромбоцитите, кератиноцитите, имунните клетки, фибробластите и ендотелните клетки възстановяват целостта и функцията на тъканите.

Има два основни типа остри рани: хирургични и травматични.

да се хронични рани, изцелението не прогресира нормално и навреме, спирайки на един от етапите на заздравяване, обикновено във възпалителната фаза. Хроничните рани започват като остри рани, които не са зараснали за един месец и след два месеца имат същия вид.

Класификация на раните по уязвим агент (Таблица 1) предоставя информация за това как да се произведе раната - най-важният критерий при избора на лечение.

Таблица 1. Класификация на раните по уязвим агент

Други критерии за класификация са полезни при последващото лечение и в медико-правните аспекти, които се появяват при лечението на рани (Таблица 2).

Таблица 2. Различни критерии за класификация на рани

- умишлено: самоубийство, агресия

В зависимост от начина на възникване на раната има няколко широки категории рани, които от своя страна могат да бъдат разделени на други подтипове:
- отворени рани - кожата е повредена и основният проблем е микробната инвазия
- затворени рани - раната се появява под повърхността на кожата, която остава непокътната
- контузионни рани - тъканите в близост до раната са инфилтрирани с кръв (синини)
- смачкани рани - в раната се появяват нежизнеспособни тъкани
- абразивни рани - засегнати са само повърхностните слоеве на епидермиса
- аувулсии - засегнатите тъкани са загубили контакт с мястото на произход; пълната авулсия се илюстрира чрез ампутация на животозастрашаващ крайник чрез кръвоизлив
- прободни рани - входната порта е малка, понякога точковидна
- проникващи и перфориращи рани - проникването възниква, когато се отвори естествена кухина на тялото (корем, гръден кош, таз) и перфорация, когато нараняващият агент е влязъл в кухината на кавитарен орган.

Сред хроничните рани, диабетна язва има една от най-високите честоти, засягаща приблизително 15% от пациентите с диабет, от които 15-20% ще изискват ампутация през целия си живот (1). Като основен потребител на материални ресурси (10,9 милиарда щатски долара в бюджета на Съединените щати през 2001 г.), загрижеността за стандартизиране на лечението на диабетни язви доведе до разработването на класификации и системи за оценяване, полезни при избора на лечение и отчитане на честотата му.

Таблица 3. Класификация на диабетна язва по Вагнер (3)

Класификацията на диабетната язва по Вагнер взема предвид дълбочината на раната и жизнеността на тъканите (Таблица 3) и предлага логични аргументи за избора на лечение, но също така и за оценката на прогнозата. Въпреки че е общоприет, той не съдържа информация за инфекция и перфузия на тъканите.

Също така за диабетна язва, Международната работна група по диабетно стъпало е разработила класификацията PEDIS (4), която е особено полезна за изследвания в тази област, предвид обема на информацията, която предоставя. (Таблица 4). Въпреки това, много добрата предсказуемост на тази система за точкуване за еволюцията на диабетните лезии на стъпалата я препоръчва за клинична употреба, където все повече се счита за необходимост.

Таблица 4. PEDIS класификация на диабетна язва

BAP * - периферна артериална болест; IC * - критична исхемия

Резултатът DEPA (D-дълбочина, E - степен на бактериална колонизация, P - фаза на язва, A - свързана етиология) се появи (5), отива по-далеч и добавя към характеристиките на диабетната язва и етиологията, благоприятстваща появата й (Таблица 5).

Таблица 5. DEPA резултат: параметри на язвата

DEPA резултат	Резултат
	1	2	3
Дълбочина на язва	Тегумент	Меки тъкани	Костен
Разширяване на бактериалната колонизация	Замърсяване	Инфекция	Инфектирана некроза
Фаза на заздравяване на язва	гранулиране	Възпаление	Раната не зараства
Етиология, свързана с язва	невропатия	Костна деформация	невропатия

Целта на оценката е да оцени шансовете за излекуване и риска от ампутация от първата консултация, да препоръча оптималното лечение във всеки отделен случай (Таблица 6).

Таблица 6. DEPA степени на диабетна язва и препоръки за лечение

Степен на язва	DEPA резултат	Лечение
Ниска	10	Дебридем, парентерални антибиотици, инсулин, реваскуларизация, ампутация

Класификацията на раните по цвят се основава на концепцията за непрекъснато заздравяване на рани (6), която еволюира от черно в случай на некроза до розово, когато раната е епителизирана (Изображение 1).

Фигура 1. Цветовете, свързани с рани в еволюцията към зарастване

Цветът помага да се идентифицира фазата в лечебния процес и е свързан със специфични препоръки за лечение:
- розовият цвят означава наличие на епителизация на раната, която изисква само защитна превръзка и/или хидратация;
- червеният цвят е показателят за нормално заздравяване, с наличие на гранулираща тъкан, с ексудат, който поддържа раната влажна и изисква абсорбиращи превръзки;
- жълтият цвят показва наличието на детрит, за който се препоръчва да се напоява раната и превръзките, които благоприятстват автолизата;
- черният цвят е внушителен за некроза, която може да се дължи на исхемия на раневите тъкани; необходими са хирургична консултация и изрязване с дебридиране на девитализираните тъкани.

Когато една и съща рана съдържа няколко цвята, класификацията и лечението са ориентирани според най-неблагоприятното състояние.

Някои специалисти, които лекуват рани, смятат, че броят на микроорганизмите в раната е добър показател за развитието на зарастването на раната. Въпреки това, дори в присъствието на бактерии, хроничните рани са склонни да се затварят. За да се разбере кога микробното натоварване изисква антибиотично лечение, е полезно да се класифицират раните според броя на микробите и взаимодействието с тъканите в раната (Таблица 7).

Таблица 7. Етапи на микробна инвазия (7)

Разграничаването между възпаление и инфекция понякога може да бъде трудно и започването на антибиотична терапия (Фигура 2) се отлага. Появата на еритем и болка, повишен ексудат и локални температури често липсват при хора с нисък имунитет (пример - диабетици) и единствените прояви могат да бъдат болка и подуване на регионалните лимфни възли. При такива пациенти системната антибиотична терапия трябва да се започне рано, във високи дози и за по-дълги периоди от време.

Фигура 2. Прогресия на възпалението до системна инфекция

Хирургическите екипи използват класификацията, предложена от Американския колеж по хирурги (8), за да оценят степента на замърсяване на раната, полезна за оценка на риска от инфекция на раната (Таблица 8).

Таблица 8. Класификация на хирургичните рани и риска от инфекция на рани

чисти	Няма възпаление и не включва отваряне на вътрешен орган, принадлежащ на дихателните, храносмилателните, пикочните или гениталните пътища (рискът от инфекция е по-малък от 2% в тези случаи). Примери: операции при херния, евентрации.
Чисто - замърсено	Няма данни за инфекция по време на операцията, но операцията включва работа на вътрешен орган, принадлежащ на дихателната, храносмилателната, пикочната или гениталната система, при контролирани условия (рискът от инфекция е по-малък от 10%). Примери: холецистектомии, хистеректомии, апендицектомии, без наличие на инфекция.
замърсени	Включва работата на вътрешен орган, чието съдържание достига до раната (рискът от инфекция е между 13% и 20%). Пример: отваряне на червата по време на колектомия за стенозирани тумори, при пациенти в оклузия.
Мръсни или заразени	Има данни за инфекция по време на операцията или е стара рана, след травма, с девитализирани тъкани или перфорирани вътрешности (рискът от следоперативна инфекция е около 40%). Пример: апендикуларен, жлъчен или перфориран дивертикулит перитонит.

Независимо от етиологията на раната, независимо дали е стара или скорошна, остра или хронична, целта на лечението е да заздравее възможно най-бързо, а системите за класификация предоставят насоки при избора на лечение, което се променя, тъй като раната преминава през еволюционни етапи, което изисква непрекъсната оценка. както местни, така и общи за пациента.

Библиография

1. Pendsey SP. Разбиране на диабетното стъпало. Int J Diabetes Dev Ctries. 2010; 30 (2): 75–79.
2. Boulton AJ, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist J. Глобалната тежест на болестта на диабетното стъпало. Лансет. 2005; 366 (9498): 1719-24.
3. Вагнер FW младши Диабетното стъпало. Ортопедия, 1987; 10 (1): 163-172.
4. Schaper NC. Система за класификация на язви на диабет на стъпалото за изследователски цели: доклад за напредъка по критерии за включване на пациенти в научни изследвания. Diabetes Metab Res Rev. 2004; 20 (Suppl 1): S90 - S95. DOI: 10.1002/dmrr.464
5. Younes M, Albsoul A. Системата за оценка на DEPA и нейната корелация със степента на зарастване на диабетните язви на краката. Списанието на стъпалата и глезените, хирургия. 2004; 43 (4) 209-213.
6. Gray D, White R, Cooper P, Kingsley A. Разбиране на прилаганото управление на рани. Рани Великобритания. 2005; 1 (1): 62-2.
7. Sibbald RG, Woo K, Ayello EA. Повишена бактериална тежест и инфекция: Историята на NERDS и КАМЪНИ. Adv Грижа за рани по кожата. 2006; 19: 447-461.
8. Американски колеж по хирурзи. Събиране, анализ и докладване на данни от ACS. Достъпно от: http://site.acsnsqip.org/programspecifics/data-collection-analysis-and-reporting/. [Достъп на 11 март 2018 г.].

Конфликт на интереси: не съществува
Получено: 5 април 2018 г.
приети: 24 май 2018 г.

---