Хирургично лечение на ревматоидни лезии на глезенните и стъпалните стави, Център
При 70-90% от пациентите с ревматоиден артрит има засягане на ставите на стъпалото в една или друга степен.
Глезенна става
При 70-90% от пациентите с ревматоиден артрит до известна степен се отбелязва засягане на ставите на стъпалото. При 15% от тях поражението на ставите на стъпалото се случва в началото на заболяването. В 80% от късните стадии на заболяването е засегната глезенната става и има пряка връзка между тежестта на увреждането на глезенната става и времето, изминало от началото на заболяването с ревматоиден артрит. Пациентите се оплакват от болка, подуване, деформация и в крайна сметка от развитие на скованост на глезена.
За да се реши въпросът с тактиката на лечение, е удобно да се разграничат три етапа на процеса: синовит, дисфункция на сухожилията и ерозия на ставните повърхности, прогресивна деформация. На първия етап се извършва синовектомия, на втория и третия етап - артродеза и тотална артропластика на глезена.
Хирургия
Рискове, които трябва да се вземат предвид при планирането на хирургично лечение:
- инфекциозни усложнения и забавено зарастване на рани поради употребата на имуносупресивни и цитостатични лекарства.
- васкулит (са абсолютно противопоказание за хирургично лечение)
- лошо състояние на кожата и меките тъкани на мястото на разреза
Операциите на краката и глезените се извършват при условия на обезкървяване на хирургичното поле за оптимална визуализация на анатомичните структури.
Синовектомия
Показание: персистиращ синовит, огнеупорен към медикаментозно лечение.
Синовектомията може да се извърши както хирургически, така и чрез вътреставно инжектиране на b-радиоактивни лекарства.
Химическа или радиоактивна синовектомия.
Цел: да предизвика регресия на синовиалната хипертрофия и да контролира кървенето.
Този тип синовектомия може да се използва в случаите, когато операцията е противопоказана.
Хирургична синовектомия (отворена или артроскопска).
Отворена синовектомия на глезена.
- два разреза на кожата: преден и заден латерален (техника на Мори)
- достъпът до ставата от предния разрез се осъществява между сухожилията на екстензора на пръстите на дългите и дължината на екстензора на първия пръст. Необходимо е да се визуализират гръбната артерия на стъпалото и дълбокият перонеален нерв, които се прибират медиално
- достъпът до ставата от заднолатералния разрез се прави между сухожилията на перонеалния мускул и дългия флексор на пръстите. Перонеалната артерия и суралният нерв се прибират странично
- извършва се пълна капсула и синовектомия, включително областта на дисталната тибиофибуларна синдесмоза и волвулуса на тибиално-талусната става.
В следоперативния период се извършва имобилизация с гипс в продължение на 1 седмица, след което започват активни движения в ставата. От 2 до 4 седмици се препоръчва носенето на шина през нощта.
Артроскопска синовектомия на глезенната става.
- използвайте антеромедиални, антеролатерални и постеролатерални артроскопски подходи
- използване на съвместно разсейване (за предпочитане неинвазивно) и високоскоростна входяща и изходяща система
- дебридирането се извършва с помощта на самобръсначка, започвайки от предните секции
В следоперативния период се използва дренаж на ставите в продължение на 1-2 дни, както и компресионно превръзка в комбинация с използването на задна мазилка шина в рамките на 1 седмица от момента на операцията.
Нови насоки в прилагането на синовектомии:
- използване на източници на електромагнитно излъчване
- лазери: използването на разсеяна лазерна радиация ви позволява да действате върху голяма повърхност и да елиминирате дълбоки увреждащи ефекти върху тъканите.
- радиочестотно излъчване: излагането на променлив поток с дължина на вълната причинява движение на електроните и молекулно триене, което в крайна сметка води до денатурация на тъканите.
- фотодинамична синовектомия: използването на химикали, които тропически въздействат на синовиума, които се активират от светлина с определена дължина на вълната и унищожават синовиума.
Артродеза на глезена.
Понастоящем артродезата е „златният стандарт“ при лечението на ревматоидни лезии на глезена.
- възможност за корекция на деформация
- способността да се избягва преден достъп
- едноетапна хирургия, резултатът от която не се влошава с времето