Хирургично лечение на предно ректоцеле при жени; FMC-HGE
Следователно „високото“ предно ректоцеле, супер-леватор, е херния на предната повърхност на ректума, която деформира ректовагиналната преграда и се издува във вагиналната кухина, най-често без поражение на сфинктерите на ануса или на фиброзното ядро. централен перинеум. Това е честа анатомична аномалия при жените след 50-годишна възраст, особено след един или повече вагинални раждания [1, 2]. Той може да бъде свързан с други нарушения на тазово-перинеалната статика или да остане изолиран. Когато симптомите очевидно са свързани с ректоцеле, други причини за запек са изключени или разединени и медицинското лечение и/или аноперинеалната рехабилитация не показват подобрение, е показано хирургично лечение. По отношение на корекцията на функционално разстройство, главно дисхезия, хирургичното лечение трябва да е просто и да не води до никакъв жизненоважен риск или вторично усложнение, като декомпенсация на друго разстройство на тазово-перинеалната статика или рецидив [2]. До ректоцеле може да се подходи по 3 начина: коремен, перинеален или трансанален.
Коремните процедури са ректопексии в носа или сакрума с помощта на не абсорбиращи се протези. Те могат да се извършват чрез средна пъпна инцизия, по по-естетичен хоризонтален надпубисен път или чрез клиоскопичен път и евентуално свързани с пексии на влагалището (колпо-ректопексии) [5]. Тези интервенции дават добри анатомични резултати, най-стабилни в средносрочен план.
Перинеални интервенции произлизат от традиционната "задна колпо-перинеорафия", използвана в гинекологичната хирургия [3]. Операцията включва: подход чрез напречен междуано-вулварен кожен разрез или колпектомия, дисекция на ректовагиналната преграда до торбичката на Дъглас, пликатура на ректалните мускули, миорафия на мускулите на леватора ани и възстановяване на повърхностния перинеум. Lehur [6] описва вариант, по-специално предназначен за лечение на ректоцеле, наречен „ректално плакиране по перинеален път“. Екип от болница „Свети Марк“ предложи техника за възстановяване на ректовагиналната преграда с поставяне на не абсорбираща се протеза през перинеалния път [7].
Няма данни за резултатите от гледна точка на дългосрочен рецидив след тези транс-анални лечения, но краткосрочните и средносрочните функционални резултати се считат за много добри в 80 до 93% от случаите [4, 8, 12- 16]. Две проучвания се стремят да определят критерии за подбор, предсказващи добър функционален резултат след лечение на ректоцеле по транс-анален път [14, 15]. Критериите, получени от предоперативната манометрия и дефекография, не бяха предсказуеми, включително размера на ректоцеле. В проучването Karlbom [15] единственият запазен критерий е клиничният критерий, а именно съществуването на маневри за цифрово оневиняване. В двете проучвания сравнението на резултатите от дефекографията преди и след лечението по трансаналния път потвърждава изчезването или значителното намаляване на размера на ректоцеле, като този анатомичен фактор е свързан с добър функционален резултат.
- Няма точна индикация за избора на коремния път за лечение на изолирано ректоцеле, независимо от размера. В допълнение към възможните вторични усложнения на всяка клиотомия (евентрации, оклузии), като основната функционална последица от ректопексиите е запек, който понякога е тежък, не изглежда желателно да се прибягва до коремния път за лечение на изолиран ректоцеле, отговорен за дисхезия . Въпреки това коремният път остава показан, когато съжителстват други тазово-перинеални статични нарушения, при които горната част на пексиса е най-добрият хирургичен вариант (особено при млада жена, която вече е имала хистеректомия) или когато ректоцеле е свързано с вътрешна ректална проциденция или елитроцеле, което се превръща в преобладаващо показание за ремонт [1, 5].
- Каквито и да са техническите варианти, ремонти перинеален път са прости, бързи, добре кодирани интервенции, чиито анатомични и функционални резултати се считат за добри [2]. Перинеалният път въпреки това има специфични усложнения: болка, хематоми, нагнояване и особено диспареуния след ефектите, които често се пренебрегват при анализа на резултатите.
- Трансаналният път е показан за лечение на ректоцеле с храносмилателни симптоми, които обикновено са средни по размер и изолирани (т.е. при липса на други тазово-перинеални статични разстройства) [1]. Транс-аналните лечения са прости, възпроизводими, бързи интервенции, източници с ниска заболеваемост, добре приети от пациенти, които подкрепят „естествената“ интервенция, която зачита перинеума и вагината и не дава следоперативна диспареуния. Техният добър анатомичен и функционален резултат е доказан, поне в краткосрочен и средносрочен план [16].