Хирургично лечение на оклузия на дебелото черво или протеза; FMC-HGE
образователни цели
- Знаете индикациите за палиативно и лечебно лечение;
- Познаване на различните видове протези;
- Познаване на разходната ефективност на различните процедури.
обобщение
Седемдесет процента от запушванията на дебелото черво са от туморен произход, свързани главно с колоректален рак, най-често разположени вляво. Традиционно оклузията е резултат от спешно хирургично лечение, със значителен риск от следоперативна смъртност, свързана с напредналата възраст на пациента, високия резултат на ASA, обширното туморно заболяване и изпълнението на операцията. Препоръчителната и най-често провеждана процедура е освобождаваща колостомия. Развитието на ендоскопски методи за декомпресия на дебелото черво чрез поставяне на метална саморазширяваща се протеза на дебелото черво поставя под въпрос чисто хирургичната терапевтична стратегия. В действителност, поставянето на протеза на дебелото черво позволява отстраняването на препятствия почти толкова ефективно, колкото операцията, с предимството на намалена заболеваемост, смъртност и продължителност на болничния престой; предопределено е да се превърне в еталонно палиативно лечение, особено при възрастни хора със значителна коморбидност; в случай на потенциално лечим тумор, неговото предимство е да позволи еднократна еднократна операция при реанимиран пациент, който се е възползвал от оценка на оперативността и резектабилността.
КЛЮЧОВИ ДУМИ
Запушване на дебелото черво, колоректален рак, металопротезиране на дебелото черво, колостомия.
Въведение
Седемдесет процента от запушването на дебелото черво се причиняват от тумори. Във Франция колоректалният рак е, всички полове взети заедно, водещ рак по отношение на годишната честота. В 7 до 29% от случаите този рак се разкрива чрез остър оклузивен синдром, общ или междинна сума, като по-голямата част от тези туморни оклузии се намират в лявото дебело черво. По отношение на прогнозата, оклузията е независима пейоративна прогностична променлива, тъй като най-често е показател за напреднал рак и изисква спешен акт на декомпресия при човек, най-често възрастен, в лошо общо състояние. Традиционно той се подлага на хирургично лечение, но развитието на ендоскопски техники за изчистване с използване на метални протези, които не изискват непременно обща анестезия, води до обсъждане на съответната роля на хирургията и ендоскопията при лечението на запушване на туморни колики.
Оклюзия на тумора и операция
Хирургичното лечение на колоректален рак в по-голямата част от случаите включва планова хирургия, т.е. оптимизирана хирургия, при избран пациент и на подготвено дебело черво. В 12 до 19% от случаите се извършва спешно хирургично лечение на колоректален рак с последица от повишен риск от инфекциозно заболяване и сърдечно-респираторна декомпенсация [1]. Идентифицирани са четири независими рискови фактора за следоперативна смъртност от колоректална хирургия: възраст, резултат от ASA, стадий на болестта на Dukes и елективна или спешна същност на операцията [2].
В случай на запушване на дебелото черво видът на спешната операция зависи главно от мястото на запушването; в случай на запушване на дясната колика хирургичното лечение е относително унистично, а именно уголемена дясна колектомия; от друга страна, в случай на запушване на ляво дебело черво, се обсъжда операция на 1, 2 или 3 етапа.
Най-простата хирургична процедура за отстраняване на препятствие е първата, странична, избираема колостомия. Тази колостомия позволява да се премахне препятствието, да се коригират хидро-електролитните нарушения, предизвикани от запушването, да се направи оценка на удължаването на тумора, да се направи колоноскопия за установяване на хистологична диагноза на злокачествено заболяване и да се търси синхронна лезия и накрая, за да се подготви дебелото черво за възможна планова операция като втора стъпка. Тази втора хирургическа стъпка, понякога последвана от трета, по принцип позволява резекция на лезията и възстановяване на приемствеността, извън контекста на спешното състояние, при оптимизиран пациент. Смъртността при декомпресионна колостомия се оценява на 0 до 39%, като смъртността при последващи хирургични процедури е от 3 до 10%. Само 60% от пациентите с първа декомпресионна колостомия ще могат да затворят колостомата си по-късно, останалите с постоянна колостомия, източник на влошаване на качеството на живот [3, 4, 5].
Вариант на тази дву или тристепенна операция (колостомия, след това резекция на анастомоза) е процедурата на Хартман (резекция + колостомия, последвана на втори етап чрез затваряне на колостомата с възстановяване на храносмилателната приемственост). Това е по-трудна интервенция с заболеваемост от 9 до 39,5% от случаите и смъртност от 7,5 до 20,4% от случаите; приблизително 40% от тези пациенти имат постоянна колостомия [6]. Рандомизирано проучване (Kronborg) сравнява тези два метода, с доказателства за идентична смъртност, но с процент оцелели пациенти без стома, по-нисък в групата на Хартман, отколкото в първата група на колостомия (72% срещу 91%).
За да се избегне колостомия (източник на лошо качество на живот), както и последващи итеративни хирургични процедури под обща анестезия и да се намали продължителността на хоспитализацията, напоследък се предлагат еднократни методи за лечение на оклузивни ракови колики: или субтотална колектомия с илеосигмоидна/ректална анастомоза или сегментна резекция на тумора с интраоперативно измиване на дебелото черво и извършване на първична анастомоза едновременно. Тези методи са по-трудни за изпълнение с заболеваемост от 5 до 41%, смъртност от 6 до 14%, честота на изтичане на анастомоз от 5 до 11%. Рандомизирано проучване сравнява тези два метода на едноетапна хирургия; ако честотата на интраперитонеалния сепсис, анастомотичните фистули и смъртността не се различават значително от една група в друга, това се наблюдава в групата на субтоталната колектомия, значително по-висока честота на стомията (15% срещу 2%) и редица нощни изпражнения или повече от 3, значително по-важно [7].
Изборът на хирургичен метод (една стъпка или няколко стъпки) варира значително при отделните оператори. В различните серии от случаи, публикувани от най-опитните екипи, операцията в един етап се извършва в приблизително 63% от случаите (40 до 100% от случаите). Две неотдавнашни проучвания за подбор на хирурзи в англосаксонските страни съобщават, че около 95% от операторите всъщност предпочитат двуетапна операция [8, 9]. Консенсусната конференция от 1998 г. относно хирургичното лечение на рак на дебелото черво и дебелото черво препоръчва избирателна колостомия за първо освобождаване [10]. „Систематичен преглед на базата данни на Cochrane“ установява, че е невъзможно да се изготвят препоръки поради липсата на налични проучвания.
Протези на дебелото черво: материал и техника
