Хирургични интервенции на субклавиалната артерия и брахиоцефалния ствол, болнично отделение
Блокирането на брахиоцефалния ствол (tr. Brachiocephalicus), както и началния участък на субклавиалната артерия (a. Subclavia), се предшества от специфични хемодинамични промени. Развитието на колатерална циркулация в случаи на запушване на артериалните стволове е добре известен компенсаторен механизъм.
Човешкото тяло се адаптира към произтичащите от това промени в хемодинамиката и кръвоснабдяването на дисталната част по отношение на изключените зони става по кръгово движение. Колатералният кръвен поток се формира със значително увеличаване и разширяване на лумена на съществуващите съдови връзки.
Когато брахиоцефалният ствол или субклавиалната артерия е блокиран в зоната преди отпътуването на гръбначната артерия, се появява ретроградно кръвообращение зад мястото на запушване, през гръбначния, а също и през дясната сънна артерия. Така в тази ситуация току-що споменатите съдове не подобряват кръвоснабдяването на мозъка, а, напротив, го „ограбват“. Появява се синдромът на „кражба“ (Conform). При функционално натоварване на горните крайници се увеличава нуждата им от приток на кръв, увеличава се изтичането по артериите на горните крайници, гръбначните артерии и дясната каротидна артерия, функциониращи като обезпечения, което допълнително обеднява кръвоснабдяването на мозъка и влошава исхемични симптоми.
Има много причини за появата на феномена „кражба“. Сред най-честите, както и по-клинично важни, са известни следните:
а) "кражба" от лявата гръбначна артерия с запушване на лявата субклавиална артерия;
б) общо "открадване" на дясната каротидна артерия и гръбначните артерии с запушване на брахиоцефалния ствол; част от кръвта, изтеглена от гръбначните артерии, може да се върне през дясната каротидна артерия обратно към веществото на мозъка („феноменът на връщане на каротида“);
в) „кражба“ на дясната гръбначна артерия с запушване на дясната субклавиална артерия.
Субклавиалната артерия със съседно запушване се характеризира със симптом "кражба", преминаващ в две посоки и даващ комбинирано нарушение на кръвния поток на мозъка и горния крайник. Това явление е интересно с това, че изтеглянето на кръв ("кражба") през гръбначната артерия е придружено от по-тежки симптоми, отколкото при запушване на тази артерия.
Индикациите за операция със синдром на кражба са предимно симптоми на централната нервна система. Кръвоснабдяването на горните крайници в повечето случаи има достатъчно време, за да компенсира бавното прогресиране на оклузалния процес поради доброто развитие на колатералната мрежа.
Операциите за реканализация на субклавиалната артерия са показани, ако
а) има изразени симптоми на нарушения от страна на централната нервна система;
б) исхемични симптоми от горния крайник се развиват при извършване дори на малка работа;
в) има комбинация от симптоми от централната нервна система и горния крайник.
При по-възрастни пациенти с лошо общо състояние може да се извърши просто лигиране на гръбначната артерия, което нарушава кръвообращението, за да се намали появата на нарушения на мозъчното кръвообращение.
Изолация на лявата субклавиална артерия
Средната част на субклавиалната артерия може да бъде изложена от двете страни от надключичния подход. Този достъп е удобен за байпасен шънт. Много е трудно да се направи ендартеректомия от него. Освен това, ако е необходимо, е невъзможно да се разшири оперативното поле от този достъп.
Разрезът се прави на напречния пръст отгоре и успоредно на ключицата, от задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул до предния ръб на трапецовидния мускул. Скапулата на пациента се прибира нагоре, което създава, благодарение на издигането на ключицата, по-удобен подход към субклавиалната артерия. Под платизмата, в долния ръб на раната между лигатурите, се пресича външната югуларна вена, която се влива в субклавиалната вена. Изолирането в мастната тъкан, богата на малки съдове и нерви, е доста трудно. Скапуло-хиоидният мускул се прибира нагоре и навън, след което можете да навигирате в по-дълбоки тъкани. Палпирайки, определете мястото на закрепване на предния скален мускул и първото ребро, намерете брахиалния сплит. В триъгълника, чиито страни са посочените анатомични образувания, субклавиалната артерия преминава между субклавиалната вена и брахиалния сплит. Ако има нужда от това, тогава ключицата се пресича, което прави възможно донякъде разширяване на достъпа.
Периферната част на субклавиалната артерия може да бъде достигната от субклавиалния подход. За тази част на артерията подклавиалният подход е по-подходящ от надключичния. С подклавиалния подход се спестяват голям брой тънки нервни клони, които често случайно се повреждат, което води до много неприятни следоперативни усложнения.
След дисекция на кожата и подкожната тъкан големият гръден мускул лесно се отделя по влакната. След отделянето на малкия гръден мускул е възможно без особени затруднения да се намери невроваскуларният сноп в мастната тъкан. Освобождаването му се улеснява чрез повдигане и отвличане на рамото нагоре и отпред.
До началната част (устата) на субклавиалната артерия от лявата страна е най-лесно да се достигне през антеролатералната торакотомия в 1 II-IV междуребрие. За добро разреждане на торакотомичната рана се поставя валяк под гърдите на пациента, лежащ от дясната страна на тялото на пациента, и се повдига горната част на операционната маса. Трябва да се направи голям разрез, тъй като ще бъде трудно да се разбере и да се оперира от малкия разрез в "дълбокия кладенец" на хирургичната рана. Не е трудно да се ориентирате в гръдната кухина, за да намерите необходимия съд. Последният основен клон на аортната дъга е лявата субклавиална артерия. Приема се върху държач след дисекция на медиастиналната плевра и адвентиция. Тази техника предпазва от евентуално увреждане на добре видимия ствол на блуждаещия нерв и неговия заден клон, повтарящия се нерв.