Хирургична техника на ГЕРБ Висцерална хирургия
Техника на лапароскопска фундопликация
За гастроезофагеална рефлуксна болест
Д. Коле - Бордо
Отдел по обща и храносмилателна хирургия. Център за лапароскопска хирургия.
Университетска болница в Бордо
Къща Haut Lévèque
33604 PESSAC Cedex
Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е много често срещано състояние със сериозни последици върху лигавицата на хранопровода. Ефективността на медицинското лечение се е увеличила значително с въвеждането на инхибитори на протонната помпа. Това обаче е само палиативно лечение на ГЕРБ, всъщност само хирургичното възстановяване на нормалната гастроезофагеална континенция представлява основното лечение на това състояние. Сред всички предложени интервенции частичното или цялостното фундопликация изглежда дава най-добри резултати в краткосрочен и дългосрочен план и постепенно се утвърди като референтна техника. Лапароскопският подход дава възможност да се възпроизведе точно същата техника като лапаротомичния подход. Следователно индикациите са напълно наслагвани и по принцип не са модифицирани от този тип подход. Следователно е напълно логично да се надяваме на същите резултати от функционална гледна точка, с допълнителните предимства, присъщи на намаляването на теменните увреждания. Първите проучвания, оценяващи краткосрочните и дългосрочните резултати от тази интервенция, потвърждават това схващане.
За протокол, показанията за хирургично лечение са ГЕРБ-зависими PPI при млад субект. Следователно зависимостта от медицинското лечение трябва да бъде тествана и потвърдена, преди да се разгледа процедурата. Идеята за възрастта обаче е много по-субективна ...
Необходимо е да бъдете много резервирани в случай на нетипични прояви на ГЕРБ: дихателните и УНГ прояви, когато са изолирани, изискват извършването на измерване на pH от 24 часа. И накрая, ефективността на антисекреторното лечение дава възможност да се предскаже ефективността на интервенцията: симптомите, добре контролирани от медицинско лечение, също ще бъдат контролирани от интервенцията.
1 Предоперативна оценка
Предоперативните изследвания трябва да дадат възможност за потвърждаване на ГЕРБ, за търсене и количествено определяне на пептичен езофагит и за определяне на функционалната стойност на долния езофагеален сфинктер, както и качеството на двигателните умения на езофагеалното тяло. Най-важните тестове са езогастралната фиброскопия и манометрията на хранопровода. Манометрията не е систематична, тя трябва да се извършва веднага щом има съмнение относно съществуването на двигателно разстройство на хранопровода. Следователно търсенето на дисфагия, дори много дискретно, е част от систематичното разпитване. Доказателствата за двигателно разстройство на хранопровода трябва да предизвикат преразглеждане на индикацията за фундопликация или разглеждане на частична, а не на периферна фундопликация. 24-часовото измерване на pH е полезно само в случай на атипични прояви на ГЕРБ, само по себе си дава възможност за потвърждаване и количествено определяне на рефлукса. В допълнение, предварителната анестетична оценка трябва да търси липсата на противопоказание за интервенцията и лапароскопския подход.
И накрая, пациентът трябва да бъде ясно информиран за страничните ефекти на интервенцията, по-специално за първоначалната дисфагия и риска от синдром на подуване на газовете, както и възможността за неуспех в срока, който може да бъде оценен на по-малко от 5%.
1 Монтаж на експлоатирания (фигура 1)
Пациентът е инсталиран в гръбначна декубитална позиция, раздалечени крака в така наречената френска поза. Той е фиксиран към масата на нивото на бедрата и таза, така че да може да даде на масата наклон в прокубитус, без да рискува да го плъзне. Не е необходимо да се поставя пикочен катетър. Операторът е поставен между краката на пациента, асистентът е отдясно, а инструменталистът отляво. Телевизионният монитор се поставя близо до дясното рамо или над главата на пациента, ако може да се постави на шарнирна стойка за ръка, така че операторът, операционното поле и екранът да са подравнени на една и съща права линия.
2 Инструментариум
30 ° оптика е за предпочитане, защото осигурява изображение, което приближава надвисналия изглед на лапаротомия. Работата му обаче не е лесна и изисква обучен помощник. Използваме 5 троакара: 2 от 5 mm и 3 от 10. Необходимо е да имаме 2 фенестрирани форцепса от 5 mm, добър държач на иглата, моно- и биполярна електрокоагулация, форцепс от 10 mm с диаметър тип Babcocq и стандартна канюла за напояване.
Езофагусът ще бъде калибриран с тръба 33 Fr Faucher, въведена през устата. Анестезиологът го поставя в началото на процедурата точно под устата на Килиан, така че той трябва да бъде спуснат в коремната част на хранопровода в подходящото време.
3 Хирургическа техника
1) Инсталиране на троакарите:
2) Дисекция на коремния хранопровод:
задна. Това изисква, от една страна, да удължи коремния хранопровод, от друга страна, да пререже диафрагмално-стомашния лигамент, по-специално вътрешната му част, която е закотвена на левия стълб. Удължаването на коремния хранопровод изисква прерязване на френоезофагеалната мембрана. Това е обикновено тънка, безсъдова листовка, чиято част се отваря директно към задния медиастинум. Като издърпва хранопровода надолу и го ориентира надясно или наляво, помощта разкрива всички области на тази структура